Ley Antilavado

FORMATO PERSONA FISICA

DECLARATORIA DE INFORMACION DE DATOS

PERSONALES

Villahermosa, Tabasco a ___/________________/2014

AUTOTAB S.A. DE C.V.

En cumplimento a las obligaciones contempladas en el Artículo 18 de la “Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de Procedencia Ilícita”, 15 del Reglamento y en específico las listadas en los Anexos de las Reglas de Carácter General, como persona física manifiesto que:

Nombre completo (sin abreviaturas):

1. Nombre (s)_____________________________________________________________

2. Apellido Paterno_________________________________________________________

3. Apellido Materno_________________________________________________________

4. Fecha de nacimiento: Año:__________/ Mes:______________/ Día:____ (AAAAMMDD)

5. Registro Federal de Contribuyentes (RFC) _______________-____ (Incluir homoclave)

6. País de Nacionalidad: Mexicana ( )/ Extranjera ( ) Lugar:________________________

7. Clave Única de Registro de Población (CURP) _________________________________

8. Tipo de Identificación _____________________________________________________

9. Autoridad que emite la identificación _________________________________________

10. Número de identificación __________________________________________________

11. Actividad económica o giro mercantil u objeto social:____________________________

_______________________________________________________________________

12. Domicilio en calle: ______________________________________________núm.int.:_____

núm.ext.:_____Colonia:_____________________________________Municipio:_________________

Estado: __________________ País: ____________________ C.P.:____________________

13. Número de teléfono: _____________________________ (Incluir Lada); Ext___________

14. Dirección de correo electrónico: _____________________________________________

Se agrega al presente aviso copia simple de los siguientes documentos (*):

• Hoja de alta de la cédula de identificación fiscal tanto de la persona física (RFC) y (CURP)

• Comprobante de domicilio (no mayor a 3 meses)

• Identificación oficial, clave CURP y comprobante de domicilio del que firma (en caso de haber un tercero)

Asimismo manifiesto que la (las) unidad (es) que adquiero serán para beneficio de mi actividad y que no existe algún otro dueño beneficiario o beneficiario controlador (en cuyo caso, exhibo la documentación oficial que permite identificarlo).

Por otro lado estoy plenamente informado que por seguridad de ambas personas partes, AUTOTAB SA de CV, no puede aceptar al pago de vehículos nuevos o usados, a través del uso de efectivo tanto de moneda nacional, como extranjera (Divisas), cuando el valor sea igual o exceda de los tres mil doscientas diez veces (3210) el Salario Mínimo Vigente en el Distrito Federal (SMVDF), o su equivalente en pesos de $216,000.90 (Doscientos Dieciséis Mil Pesos 90/100 MN.), esta cantidad está fijada en Salarios Mínimos Vigentes para el Distrito Federal, por lo que será variable.

En caso de aplicar, manifiesto mi autorización para que AUTOTAB SA de CV proporcione los datos y documentos aquí referidos a los Concesionarios que conformen el Grupo Empresarial de que se trate.

Asimismo estoy informado que en el cumplimiento a la Ley Federal de Protección de Datos personales en Posesión de particulares; la información

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