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Ficha de Relevamiento

A continuación se muestra el cuestionario completo para su consulta, sobre los datos solicitados en cada una de sus preguntas.

1. DATOS GENERALES

1.1 Fecha de realización del relevamiento:

1.2 Hora de realización del relevamiento:

1.3 Datos Personales

1.3.1 Nombre y Apellido del Trabajador

1.3.2 Documento

1.3.3 Domicilio

1.3.4 Fecha de Nacimiento

1.3.5 Sexo

Masculino Femenino

1.3.6 Estado Civil

1.3.7 Hijos

1.4 Datos Laborales

1.4.1 Tarea o cargo que desempeña en la empresa

1.4.2 Siempre desempeño esta tarea o cargo

Si No

1.4.2.1 En caso negativo ¿Cuál era su tarea o cargo anterior?

1.4.2.2 ¿Cuáles fueron los motivos del cambio?

1.4.3 Fecha de ingreso a la empresa

2. DATOS DE LA EMPRESA

2.1 Nombre de la empresa

2.2 Ubicación de la empresa (domicilio, localidad y provincia)

2.3 La empresa es

PUBLICA PRIVADA MIXTA

2.4 La empresa posee ART

Si No

2.4.1 En caso afirmativo ¿Conoce el nombre de la ART?

2.5 El total de trabajadores de la empresa es de

2.6 La empresa es del tipo (Ej. De Salud, Metalúrgica, de servicios, de la Construcción, etc.)

2.7 La empresa es de

Producción Servicio Mixta Otro Tipo

2.6 La antigüedad de la empresa es de

Muchos años Pocos años Reciente creación Desconozco

2.7 La empresa posee Médico del Trabajo

SI NO DESCONOZCO

2.7.1 En caso afirmativo: ¿Ud. lo conoce?

Si No

2.8 La empresa posee Licenciado o Ingeniero especialista en Higiene

SI NO DESCONOZCO

2.8.1 En caso afirmativo: ¿Ud. lo conoce?

Si No

3. DATO DEL SECTOR DE TRABAJO

3.1 Si tiene algún nombre o denominación su sector de trabajo escríbalo a continuación

Previo a responder los puntos que a continuación se detallan (realizando una cruz en el sector que le corresponda) observe detenidamente su sector de trabajo para poder percibir a través de sus sentidos y le permitirá una mejor realización de la tarea: MB= Muy Bueno / B= Bueno / R= Regular / M= Malo / N= No posee

En caso de desconocer el estado de algún ítem dejarlo en blanco.

3.1.1 Estado del edificio (paredes, techos, etc.)

MB B R M N

3.1.2 Estado de los pisos

MB B R M N

3.1.3 Estado de las rampas

MB B R M N

3.1.4 Estado de los ascensores

MB B R M N

3.1.5 Estado de las salidas de emergencias

MB B R M N

3.1.6 Estado de los baños

MB B R M N

3.1.7 Estado de las instalaciones eléctricas

MB B R M N

3.1.8 Estado de las instalaciones de agua

MB B R M N

3.1.9 Estado de las instalaciones de gas

MB B R M N

3.1.10 El orden en el sector es

MB B R M N

3.1.11 La limpieza del sector es

MB B R M N

3.1.12 La señalización en el sector es

MB B R M N

3.1.13 El sistema contra incendio es

MB B R M N

3.1.14 Los muebles del sector son

MB B R M N

3.1.15 Las máquinas del sector son

MB B R M N

3.1.16 Las herramientas del sector son

MB B R M N

3.1.17 El ordenamiento de las cosas del sector es

MB B R M N

3.2 Relevamiento del Ambiente del Sector de Trabajo: En caso de desconocer tildar la columna= D

Hay problemas con la temperatura en el ambiente

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