PLACE ESTADO EPILÉPTICO

PLACE ESTADO EPILÉPTICO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 11 Seguridad/ protección.

CLASE: 2 Lesión física

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00039 Riesgo de aspiración r/c pérdida súbita de la conciencia, secreciones orofaríngeas e hipotonicidad de la lengua.

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Salud Fisiológica CLASE: Cardiopulmonar. RESULTADO: 0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias.

INDICADORES

• Frecuencia respiratoria

• Asfixia

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

1. Desviación grave del rango normal.

2. Desviación sustancial del rango normal.

3. Desviación moderada del rango normal.

4. Desviación leve del rango normal.

5. Sin desviación del rango normal.

De grave a ninguno.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: (Q) Control respiratorio INTERVENCIÓN: 3150 Monitorización respiratoria

ACTIVIDADES:

 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.

 Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul,respiraciones de Cheyne Stokes, respiración apneústica, biot y esquemas atáxicos.

 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.

 Auscultar sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados.

 Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: (Q) Control respiratorio INTERVENCIÓN: 3140 Manejo de las vías aéreas

ACTIVIDADES:

 Abrir la vía aérea mediante la técnica de elevación de la barbilla o empuje de mandíbula.

 Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

 Eliminar las secreciones por medio de aspiración.

 Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

 Administrar aire u oxigeno humidificado si procede.

 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ: Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN:

Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 11 Seguridad/ protección

CLASE: 2 Lesión física

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de lesión r/c hipoxia tisular y disfunción sensorial.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud

CLASE: Conocimientos sobre salud

RESULTADO :1809

Conocimiento: Seguridad personal

INDICADORES

• Medidas de prevención de asfixia.

• Medidas de prevención de caídas.

• Medidas de seguridad en el hogar.

• Procedimientos de urgencia

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

De Nunca demostrado hasta siempre demostrado.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 3 Conductual CLASE: (R) Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles INTERVENCIÓN: 5240 Asesoramiento

ACTIVIDADES:

 Proporcionar información objetiva según sea necesario.

 Favorecer la expresión de sentimientos

 Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.

 Pedir al paciente/ser querido que identifique lo que puede o no puede hacer sobre lo que sucede.

 Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas posibles al problema.

 Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.

 Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.

CAMPO: 3 Conductual CLASE: (S) Educación de los pacientes INTERVENCIÓN: 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad

ACTIVIDADES:

 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad específico.

 Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.

 Describir los signos y síntomas de la enfermedad.

 Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas.

 Describir el proceso de la enfermedad.

 Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.

 Proporcionar información a la familia/ ser querido acerca de los progresos del paciente.

 Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y /o controlar el proceso de enfermedad.

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN:

Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 4 Actividad/reposo

CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/ pulmonares.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c tasa metabólica cerebral mayor que el aporte de oxígeno.

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: (V) 27Conocimiento y conducta de salud CLASE: Conducta de Salud (Q)

RESULTADO: 1620 Control de las convulsiones.

INDICADORES

• Describe los factores precipitantes de convulsiones.

• Utiliza la medicación según prescripción.

• Mantiene la adecuada provisión de medicamentos.

• Se pone en contacto con el profesional cuando se producen efectos secundarios.

• Evita factores de riesgo/desencadenantes de las convulsiones.

• Obtiene atención médica inmediatamente si aumenta la frecuencia de las convulsiones.

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

De Nunca demostrado hasta siempre demostrado

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: (I ) Control Neurológico INTERVENCIÓN: 2680 Manejo de las convulsiones.

ACTIVIDADES:

 Guiar los movimientos para evitar lesiones

 Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante el ataque.

 Aflojar la ropa.

 Permanecer con el paciente durante el ataque

 Mantener abierta la vía aérea y colocación de cánula de Guedel para evitar que la lengua obstruya las vías aéreas.

 Canalizar una vía intravenosa.

 Aplicar oxigeno

 Comprobar el estado neurológico

 Vigilar los signos vitales.

 Reorientar después del ataque

 Registrar la duración del ataque.

 Registrar las características del ataque: partes corporales implicadas, actividad motora y progresión del ataque convulsivo.

 Registrar la información acerca del ataque.

 Administrar la medicación prescrita.

 Controlar los niveles de fármacos antiepilépticos.

 Comprobar la duración y características del periodo post ictal.

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: (Q) Control Respiratorio INTERVENCIÓN: 3320 Oxigenoterapia. ACTIVIDADES:

 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales

 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

 Administrar oxigeno suplementario según indicaciones.

 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

 Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.

 Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsiooxímetro, gasometría de sangre arterial).

 Instruir al paciente y a la familia acerca del uso de oxígeno en casa.

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ: Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN:

Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 5 Percepción/ cognición CLASE: 4 Cognición

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00126 Conocimientos deficientes sobre manejo de crisis convulsivas r/c diagnóstico reciente de estado epiléptico m/p referir dudas y temor al evento.

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud. CLASE: Conocimientos sobre salud RESULTADO: 1808 Conocimiento medicación.

• Declaración del nombre correcto de la medicación.

• Efectos terapéuticos

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