PLACE ESTADO EPILÉPTICO

PLACE ESTADO EPILÉPTICO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 11 Seguridad/ protección.

CLASE: 2 Lesión física

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00039 Riesgo de aspiración r/c pérdida súbita de la conciencia, secreciones orofaríngeas e hipotonicidad de la lengua.

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Salud Fisiológica CLASE: Cardiopulmonar. RESULTADO: 0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias.

INDICADORES

• Frecuencia respiratoria

• Asfixia

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

1. Desviación grave del rango normal.

2. Desviación sustancial del rango normal.

3. Desviación moderada del rango normal.

4. Desviación leve del rango normal.

5. Sin desviación del rango normal.

De grave a ninguno.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: (Q) Control respiratorio INTERVENCIÓN: 3150 Monitorización respiratoria

ACTIVIDADES:

 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.

 Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul,respiraciones de Cheyne Stokes, respiración apneústica, biot y esquemas atáxicos.

 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.

 Auscultar sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados.

 Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: (Q) Control respiratorio INTERVENCIÓN: 3140 Manejo de las vías aéreas

ACTIVIDADES:

 Abrir la vía aérea mediante la técnica de elevación de la barbilla o empuje de mandíbula.

 Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

 Eliminar las secreciones por medio de aspiración.

 Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

 Administrar aire u oxigeno humidificado si procede.

 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ: Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN:

Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 11 Seguridad/ protección

CLASE: 2 Lesión física

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de lesión r/c hipoxia tisular y disfunción sensorial.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud

CLASE: Conocimientos sobre salud

RESULTADO :1809

Conocimiento: Seguridad personal

INDICADORES

• Medidas de prevención de asfixia.

• Medidas de prevención de caídas.

• Medidas de seguridad en el hogar.

• Procedimientos de urgencia

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

De Nunca demostrado hasta siempre demostrado.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 3 Conductual CLASE: (R) Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles INTERVENCIÓN: 5240 Asesoramiento

ACTIVIDADES:

 Proporcionar información objetiva según sea necesario.

 Favorecer la expresión de sentimientos

 Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.

 Pedir al paciente/ser querido que identifique lo que puede o no puede hacer sobre lo que sucede.

 Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades de todas las alternativas posibles al problema.

 Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.

 Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.

CAMPO: 3 Conductual CLASE: (S) Educación de los pacientes INTERVENCIÓN: 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad

ACTIVIDADES:

 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad específico.

 Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.

 Describir los signos y síntomas de la enfermedad.

 Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas.

 Describir el proceso de la enfermedad.

 Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.

 Proporcionar información a la familia/ ser querido acerca de los progresos del paciente.

 Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y /o controlar el proceso de enfermedad.

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN:

Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 4 Actividad/reposo

CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/ pulmonares.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c tasa metabólica cerebral mayor que el aporte de oxígeno.

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: (V) 27Conocimiento y conducta de salud CLASE: Conducta de Salud (Q)

RESULTADO: 1620 Control de las convulsiones.

INDICADORES

• Describe los factores precipitantes de convulsiones.

• Utiliza la medicación según prescripción.

• Mantiene la adecuada provisión de medicamentos.

• Se pone en contacto con el profesional cuando se producen efectos secundarios.

• Evita factores de riesgo/desencadenantes de las convulsiones.

• Obtiene atención médica inmediatamente si aumenta la frecuencia de las convulsiones.

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

De Nunca demostrado hasta siempre demostrado

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: (I ) Control Neurológico INTERVENCIÓN: 2680 Manejo de las convulsiones.

ACTIVIDADES:

 Guiar los movimientos para evitar lesiones

 Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante el ataque.

 Aflojar la ropa.

 Permanecer con el paciente durante el ataque

 Mantener abierta la vía aérea y colocación de cánula de Guedel para evitar que la lengua obstruya las vías aéreas.

 Canalizar una vía intravenosa.

 Aplicar oxigeno

 Comprobar el estado neurológico

 Vigilar los signos vitales.

 Reorientar después del ataque

 Registrar la duración del ataque.

 Registrar las características del ataque: partes corporales implicadas, actividad motora y progresión del ataque convulsivo.

 Registrar la información acerca del ataque.

 Administrar la medicación prescrita.

 Controlar los niveles de fármacos antiepilépticos.

 Comprobar la duración y características del periodo post ictal.

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: (Q) Control Respiratorio INTERVENCIÓN: 3320 Oxigenoterapia. ACTIVIDADES:

 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales

 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

 Administrar oxigeno suplementario según indicaciones.

 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

 Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.

 Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsiooxímetro, gasometría de sangre arterial).

 Instruir al paciente y a la familia acerca del uso de oxígeno en casa.

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ: Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN:

Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 5 Percepción/ cognición CLASE: 4 Cognición

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00126 Conocimientos deficientes sobre manejo de crisis convulsivas r/c diagnóstico reciente de estado epiléptico m/p referir dudas y temor al evento.

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud. CLASE: Conocimientos sobre salud RESULTADO: 1808 Conocimiento medicación.

• Declaración del nombre correcto de la medicación.

• Efectos terapéuticos de la medicación.

• Administración correcta de la medicación.

DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud. CLASE: Conocimientos sobre salud.

RESULTADO: 1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

• Responsabilidad de los propios cuidados para el tratamiento actual.

• Beneficios del tratamiento de la enfermedad.

• Responsabilidad de los propios cuidados para las situaciones de emergencia.

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

De Ningún conocimiento a Conocimiento extenso

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 3 Conductual CLASE: (S) Educación de los pacientes INTERVENCIÓN: 5616 Enseñanza medicamentos prescritos

ACTIVIDADES:

 Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial del medicamento.

 Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

 Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento.

 Revisar el conocimiento que el paciente tienen de los medicamentos.

 Evaluar la capacidad del paciente para administrar los medicamentos él mismo.

 Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.

 Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.

 Instruir al paciente de los posibles efectos adversos del medicamento.

 Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosis.

 Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos.

 Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito.

 Advertir al paciente de los riesgos asociados a la administración de medicamentos caducados.

CAMPO: CLASE: INTERVENCIÓN: 6200 Cuidados en la emergencias

ACTIVIDADES:

 Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes.

 Mantener la vía aérea abierta.

 Vigilar los signos vitales (frecuencia respiratoria).

 Vigilar el nivel de conciencia.

 Controlar el estado neurológico por si hubiera posibles lesiones en cabeza o columna.

 Mantener la alineación del cuerpo si se sospechan lesiones medulares.

 Activar el sistema de urgencia médica.

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ: Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN: Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 5 Percepción/Cognición

CLASE: 4 Cognición

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00128 Confusión aguda r/c periodo postictal m/p deterioro de la memoria a corto plazo

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Salud Psicosocial CLASE: Neurocognitiva RESULTADO : 0916 Nivel de confusión aguda.

INDICADORES

• Desorientación temporal.

• Desorientación espacial.

• Desorientación personal

• Deterioro de la memoria

• Dificultad para mantener la atención.

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

De Grave a Ninguno.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: Control Neurológico INTERVENCIÓN: 2620 Monitorización neurológica

ACTIVIDADES:

 Vigilar el nivel de conciencia.

 Comprobar el nivel de orientación.

 Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, humor, afectos y conductas.

 Explorar el tono muscula, el movimiento motor, el paso y la propiocepción.

 Observar si hay temblores.

 Monitorizar protrusión lingual.

 Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos.

 Observar si hay parestesias, entumecimiento y hormigueos.

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ: Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN: Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 11 Seguridad / protección

CLASE: 2 Lesión física.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA : 00045 Deterioro de la mucosa oral r/c mordedura de lengua m/p dificultad para comer y dolor oral

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Salud Fisiológica CLASE: Integridad tisular. RESULTADO: 1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

INDICADORES

Sensibilidad.

Hidratación.

Lesiones de la membrana mucosa .

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

De Gravemente comprometido hasta no comprometido.

De Grave hasta Ninguno

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo. CLASE: (I) Control de la piel/ heridas. INTERVENCIÓN: 3660 Cuidado de las heridas

ACTIVIDADES:

 Inspeccionar la herida y registrar cambios.

 Fomentar la ingesta de líquidos.

 Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.

CAMPO: 1 Fisiológico Básico CLASE: ( E) Fomento de la comodidad Física. INTERVENCIÓN: 1400 Manejo del dolor

ACTIVIDADES:

 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.(sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

 Explorar con el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor.

 Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.

 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo, mediante analgésicos prescritos.

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ: Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN: Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 10 Principios vitales

CLASE: 3 Congruencia entre valores/creencias/acciones

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00079 Incumplimiento relacionado con costo y complejidad del tratamiento m/p exacerbación de los síntomas.

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Conducta y conocimiento de Salud (IV)

CLASE: Conducta de Salud (Q)

RESULTADO: 1623 Conducta de cumplimiento: medicación prescrita

INDICADORES

Obtiene la medicación necesaria.

Dispone de renovaciones de las recetas para asegurar el suministro adecuado.

Toma la dosis correcta.

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

De Nunca Demostrado hasta siempre demostrado.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 3 Conductual CLASE: (O) Terapia Conductual. INTERVENCIÓN: 4480 Facilitar la autorresponsabilidad

ACTIVIDADES:

 Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.

 Fomentar la manifestación oral de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.

 Animar al paciente que asuma tanta responsabilidad de sus autocuidados como sea posible.

 Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada.

 Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente.

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ: Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN: Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 4 actividad/reposo

CLASE: 3 Equilibrio de la energía

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00093 Fatiga r/c movimientos tónico, clónicos m/p letargo, falta de energía y somnolencia.

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Salud Funcional CLASE: (A) Mantenimiento de energía RESULTADO: 0007 Nivel de fatiga

INDICADORES

Agotamiento

Laxitud

Actividades de la vida diaria.

Rendimiento Laboral.

Función Neurológica.

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

D e Grave hasta Ninguna.

De Gravemente comprometido hasta no comprometido.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Fisiológico Básico. CLASE: (A) Control de actividad y ejercicio. INTERVENCIÓN: 0180 Manejo de la Energía.

ACTIVIDADES:

 Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.

 Determinar que actividad y en que medida es necesaria para aumentar la resistencia.

 Disminuir las molestias físicas que pueden interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol/ regulación de la actividad.

CAMPO: 4 Seguridad. CLASE: (V) Control de Riesgos. INTERVENCIÓN: 6480 Manejo Ambiental.

ACTIVIDADES:

 Crear un ambiente seguro para el paciente.

 Disminuir los estímulos ambientales.

 Ajustar la temperatura ambiente adaptada a las necesidades del paciente.

 Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos.

 Proporcionar música.

 Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.

 Limitar las visitas.

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ: Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN: Agosto 2014

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

DOMINIO: 2 Nutrición

CLASE: 4 Metabolismo

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c crisis convulsiva.

PLAN DE CUIDADOS

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: Salud Fisiológica

CLASE: Respuesta Terapéutica (a)

RESULTADO: 2300 Nivel de glucemia

INDICADORES

Concentración sanguínea de glucosa.

PUNTUACIÓN DIANA

ESCALA DE MEDICIÓN

De desviación grave del rango normal hasta Sin desviación del rango normal.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico Complejo CLASE: (G) Control de electrolitos y ácido base. INTERVENCIÓN: 2130 Manejo de la hipoglucemia.

ACTIVIDADES:

 Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia

 Determinar Y monitorizar signos y síntomas de la hipoglucemia.(palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia, temblores, incapacidad de concentración, confusión, habla incoherente, conducta irracional o incontrolable, visión borrosa, somnolencia, incapacidad para despertar del sueño, o ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofríos, frío, mareos, náuseas, cefalea, cansancio, calor, pesadillas, gritos durante el sueño, mala coordinación, cambios de conducta).

 Vigilar los niveles de glucosa en sangre.

 Mantener vías aéreas libres.

 Proteger contra lesiones.

 Indicar al paciente que debe obtener y llevar identificación médica de emergencia adecuada.

ELABORÓ: Adela Solano Demetrio COORDINÓ: Prof. Lic. Rebeca Vázquez Mendoza FECHA DE ELABORACIÓN: Agosto 2014

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