El estado epiléptico (SE)

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN EL STATUS EPILEPTICO?

INTRODUCCIÓN

Estado epiléptico (SE) es esencialmente una, crisis epiléptica prolongada aguda, definida por una convulsión continua que dura 5 min o más. Es el segundo más frecuente en peligro la vida de emergencia neurológica después del accidente cerebrovascular y tiene considerables riesgos de morbilidad y mortalidad. Para evitar complicaciones potencialmente deprimentes, recientes directrices norteamericanas y europeas abogan fuertemente oportuna (inmediato a urgente) tratamiento. En la actualidad, el arsenal terapéutico se subdivide en tres líneas, que consiste de la administración de benzodiacepinas (primera línea de tratamiento), de fármacos anticonvulsivos (segunda línea de tratamiento), y de los anestésicos generales (tercera línea de tratamiento). A pesar de este enfoque relativamente simple, varias incertidumbres están asociadas con el uso óptimo de agentes específicos y la mejor secuencia de su administración. Nuestra estrategia recomendada para el tratamiento de SE tratamiento se da en la Fig. 1. En las secciones siguientes de este artículo nos proporcionan una visión general de los más recientes hallazgos clínicos corroboran esta estrategia.

PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO PARA EL ESTATUS EPILEPTICO

Primera línea de tratamiento

En un gran estudio multicéntrico, ensayo controlado aleatorio prehospitalaria, Silbergleit et al. comparó la eficacia de intramuscular (IM) midazolam (MDZ, 10 mg) e intravenosa (IV) lorazepam (LZP, 4 mg) en terapia 893 adultos y niños con convulsivo SE [6]. El resultado primario, es decir, la terminación convulsión antes de la llegada al el hospital, se logró en 73% y 63% de los tratados con MDZ y LZP, respectivamente (p \ 0,001 para la superioridad). Necesidad de intubación, convulsiones recurrentes, y los resultados de seguridad fueron similares entre los dos grupos de tratamiento, y el fracaso para establecer una vía intravenosa fue identificado como la causa más probable de la diferencia en el resultado primario.

Estos hallazgos apoyan claramente el uso de la mensajería instantánea MDZ como el tratamiento de primera línea preferida, al menos para EE convulsivo, a las dosis estudiadas. Si este enfoque es superior a la administración IV de LZP en el 0,1 mg / kg, que es estándar en Norteamérica, aún se desconoce.

Segunda línea de tratamiento

Un relativamente amplia paleta de medicamentos anticonvulsivos IV se puede utilizar en este paso, incluyendo no sólo los 'unos' "clásicos", es decir, fenitoína (PHT), valproato (VPA), y el fenobarbital (PB), sino también de levetiracetam (LEV) y lacosamida (LCM). Unos pocos estudios aleatorios han investigado la eficacia de PHT, VPA y LEV, pero todos están viciado por cuestiones metodológicas (tamaño de la muestra, de aproximación estadística, el uso como tratamiento de primera línea, o determinados entornos geográficos donde etiologías infecciosas predominan claramente), lo que limita su generalización. Por lo tanto, los análisis no aleatorios todavía pueden resultar informativo. En una evaluación de 187 pacientes adultos con cualquier forma SE, Alvarez et al. centrado en el uso de LEV, PHT y VPA como tratamiento de segunda línea (cargado en 20 mg / kg después del tratamiento con benzodiazepinas). Estos autores encontraron que después del ajuste para los factores de predicción de resultados más relevantes, LEV no pudo controlar SE con más frecuencia que VPA [odds ratio (OR) de 2,7; 95% intervalo de confianza (IC) 01.02 a 06.01] y que PHT fue intermedia efectiva [7]. Una advertencia para su estudio es el número relativamente bajas dosis de LEV y VPA. Un metaanálisis de 22 estudios que incluyeron más de 700 pacientes, que evalúan la probabilidad de diversos fármacos anticonvulsivos utilizados en el tratamiento de segunda línea para lograr el control de la SE, encontrado VPA tener una eficacia del 75,7% (IC 95% 63,7-84,8%), LEV 68,5% (IC 95% 56,2-78,7%), PB 73.6% (IC 95% 58,3-84,8%), y PHT 50,2% (IC del 95%: 34,2-66,1%) [8]. Sin embargo, la heterogeneidad de los datos de origen y la falta de ajuste por los predictores de resultado son importantes limitaciones para este estudio. Por último, una comparación retrospectiva entre PHT y LCM (utilizado sin embargo, como un tercer fármaco, después del tratamiento con benzodiazepinas y LEV) en 46 adultos mostró que la SE se terminó en el 40% de los administrados frente PHT 33% de los que recibieron LCM (diferencia no significativa), con más efectos secundarios en el grupo de PHT.

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