PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

IX.- PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ALERTAS DE SEGURIDAD: FUNDACIÓN AVEDIS DONABEDIAN

Presentación

Presentamos aquí la primera Alerta de Seguridad del Centro de Investigación para la Seguridad Clínica de los Pacientes (CISP) promovido por la Fundación Avedis Donabedian y la Fundación MAFRE medicina. El CI SP tiene como misión mejorar la seguridad de los pacientes mediante la prevención de accidentes asistenciales. Además pretende contribuir al diálogo entre ciudadanos, profesionales, centros y administración introduciendo métodos de análisis de accidentes y errores, formación e investigación para su prevención y sensibilización para que la sociedad pueda abordar el tema de forma positiva.

Las Alertas que empezamos con esta publicación son instrumentos para recomendar prácticas seguras en los Centros Sanitarios españoles y se basan en publicaciones y experiencias de efectividad contrastada. Para más información o, participar en las actividades del CISP, pueden dirigirse a www.fadq.org.

ALERTA Nº 1: INADECUADA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

I.- IMPORTANCIA DE LA CORRECTA IDENTIFICACION DE PACIENTES

La identificación inadecuada de los pacientes es una causa importante de los problemas y complicaciones asociada a errores en la asistencia.

La forma más habitual de identificación de los pacientes en centros sanitarios es el número de habitación o de cama, el diagnóstico, las características físicas o psicológicas o por el hecho de que respondan a un nombre determinado.

Los problemas de identificación se asocian con frecuencia a las complicaciones producidas por errores en la administración de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y hemoderivados, etc.

De acuerdo con la American Hospital Association, la identificación verbal no se debería hacer porque los pacientes pueden estar sedados, con pérdida de atención, indiferentes, confusos o simplemente incapaces de responder. Los pacientes también pueden tener barreras de lenguaje, idiomáticas, problemas de audición o ser demasiado jóvenes, aspectos todos que pueden aumentar la probabilidad de errores y atentar contra la seguridad en la atención de los pacientes.

El personal sanitario suele ser excesivamente confiado en lo que a la identificación de pacientes se refiere. Al conocer a un paciente, se asume que los demás también le conocen

II.- ESTRATEGIAS DE MEJORA

Asumiendo que los profesionales sanitarios debieran acercarse cada día a los pacientes como si se tratara de la primera vez, un primer paso en la correcta identificación de los pacientes es la utilización de un brazalete identificativo, que permita en todo momento conocer su filiación.

Se ha observado una notable disminución de alrededor de un 50% en los errores asociados a la inadecuada identificación de los pacientes con el uso de un brazalete.

En éste debería constar de forma legible, el nombre, apellido y número de historia clínica del paciente y ser colocado en el momento del ingreso del paciente al centro y no sacársele hasta el momento del alta hospitalaria. De ésta forma, todos los procedimientos

se realizarían con el paciente con su brazalete. Cada hospital debiera aplicar una normativa sobre la utilización del brazalete identificativo.

ALERTA DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN SANITARIA

Un ejemplo de aplicación de una norma sobre la utilización de brazaletes identificativos en un hospital podría ser:

Todos los pacientes deben tener un brazalete identificativo en la muñeca o, cuando no sea posible, en el tobillo. En el brazalete tiene que constar de forma legible el nombre y apellidos y el número de historia clínica del paciente.

No deberán hacerse pruebas diagnósticas ni administrarse medicamentos o componentes sanguíneos a pacientes que no dispongan del brazalete.

Un segundo paso es la identificación automatizada de los pacientes mediante la aplicación de un código de barras.

Cuando se aplica este tipo de tecnología en el ámbito del medicamento, por ejemplo, se produce una disminución del 33% en los errores del “fármaco inadecuado”, de un 43% en los errores del “momento inadecuado”, de un 52% en la “omisión de la dosis” y de un 47% en los errores de transcripción.

El código de barras es un método que en los lugares en los que se ha aplicado ha producido mejoras en la rapidez y seguridad en la recogida de los datos.

Existen razones fundadas, por tanto, como para asumir que la identificación adecuada de los pacientes es un desafío para los centros asistenciales. Las múltiples intervenciones de gran complejidad tanto desde el punto de vista técnico como de gestión, donde intervienen diversidad de personas y servicios, la hacen aún más prioritaria.

La utilización del brazalete identificativo y de un sistema de código de barras son dos herramientas que pueden ayudar significativamente a la disminución de los problemas asociados, y no cabe duda de que la adecuada concienciación y educación del personal es el punto de partida fundamental.

Bibliografía

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Weilert M, Tilzer LL. Putting bar codes to work for improved patient care. Clin Lab Med 1991;11:227-238.

Longe K. The status of bar codes in hospitals: a survey report. Hospital Technology Series Chicago: American Hospital

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Garza D, Murdock S, Garcia L, Trujillo JM. Bar codes in the clinical laboratory. Clin Lab Sci 1991;4:23-25.

Zarowitz BJ, Petitta A, Rudis MI, Horst HM, Hyzy R. Bar code documentation of pharmacotherapy services in intensive care

units. Pharmacotherapy 1996;16:261-266.Puckett F. Medication-management component of a point-of-care information system.

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AmericanHospital association –1992:Quality management . Management Advisory Catalog Nº 049735, Chicago, AHA

ALERTA Nº 2: PACIENTE CON TRAUMATISMO INFRAVALORADO EN LA URGENCIA

Existe un número no despreciable de pacientes con lesiones traumáticas que son etiquetados inicialmente como leves, pero en el curso evolutivo se evidencia su gravedad. El impacto clínico y económico de estos casos puede llegar a ser muy importante.

Una correcta valoración y una actuación rápida y eficaz, son fundamentales para abordar esta problemática.

I. IMPORTANCIA DE LOS TRAUMATISMOS E IMPACTO DE SU INFRAVALORACIÓN.

Los traumatismos son un problema grave de salud pública a nivel mundial, por su alta morbimortalidad, especialmente en personas menores de 45 años. Dentro de ellos son los accidentes de tráfico los más comunes.

Otras etiologías frecuentes son: caídas (sobre todo en la tercera edad), accidentes laborales (>1000 muertes /año en España), accidentes domésticos (especialmente en primeros años de vida), agresiones, etc.

Los pacientes que han sufrido un traumatismo poseen un complejo cuadro clínico que predispone a lesiones no diagnosticadas o tratamientos tardíos. Estudios en este campo describen tasas de lesiones no diagnosticadas de alto nivel de severidad, alrededor del 15%. (1,2, 3).

Se tiende a asociar las lesiones traumáticas no diagnosticadas a las características del paciente, cuando en mayoría corresponden a fallos en los procesos asistenciales, tales como la evaluación incorrecta del paciente (inadecuada importancia a signos y síntomas menores, exploraciones omitidas), errores técnicos (procedimientos inadecuados, fallos en la exploración quirúrgica) y errores relacionados con pruebas de diagnóstico por imagen (mala interpretación de la radiología, pruebas radiológicas no realizadas, etc) (2).

Se considera que aproximadamente el 50% de los traumatismos infravalorados son atribuibles a errores en la evaluación de los pacientes (1, 2, 3). La segunda causa serían los problemas de interpretación de la radiología.

¿Cuáles son los elementos que pueden contribuir a esta inadecuada valoración del paciente? La falta de formación e inexperiencia, la sobrecarga asistencial, la inexistencia de un único facultativo responsable del paciente y la valoración parcial por parte de diferentes especialistas.

II. ESTRATEGIAS DE MEJORA

La distribución Trimodal de la mortalidad por traumatismo (10) describe las muertes inmediatas, que representan el 50% de las muertes y donde pocos pacientes pueden salvarse. Las muertes precoces, que ocurren en las primeras horas de la lesión, y representan el 30% de las muertes. Las causas de estas muertes son lesiones múltiples asociadas con pérdida oculta y masiva de sangre. La mayoría de las lesiones de este grupo se consideran tratables y muchas de las muertes prevenibles. Las muertes tardías, se relacionan con complicaciones sistémicas postraumáticas o posquirúrgicas, sin embargo una adecuada actuación inicial ayudaría a disminuir la morbilidad y mortalidad en esta fase.

- Si la primera asistencia es adecuada, si somos capaces de EVALUAR a los accidentados

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