PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

IX.- PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ALERTAS DE SEGURIDAD: FUNDACIÓN AVEDIS DONABEDIAN

Presentación

Presentamos aquí la primera Alerta de Seguridad del Centro de Investigación para la Seguridad Clínica de los Pacientes (CISP) promovido por la Fundación Avedis Donabedian y la Fundación MAFRE medicina. El CI SP tiene como misión mejorar la seguridad de los pacientes mediante la prevención de accidentes asistenciales. Además pretende contribuir al diálogo entre ciudadanos, profesionales, centros y administración introduciendo métodos de análisis de accidentes y errores, formación e investigación para su prevención y sensibilización para que la sociedad pueda abordar el tema de forma positiva.

Las Alertas que empezamos con esta publicación son instrumentos para recomendar prácticas seguras en los Centros Sanitarios españoles y se basan en publicaciones y experiencias de efectividad contrastada. Para más información o, participar en las actividades del CISP, pueden dirigirse a www.fadq.org.

ALERTA Nº 1: INADECUADA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

I.- IMPORTANCIA DE LA CORRECTA IDENTIFICACION DE PACIENTES

La identificación inadecuada de los pacientes es una causa importante de los problemas y complicaciones asociada a errores en la asistencia.

La forma más habitual de identificación de los pacientes en centros sanitarios es el número de habitación o de cama, el diagnóstico, las características físicas o psicológicas o por el hecho de que respondan a un nombre determinado.

Los problemas de identificación se asocian con frecuencia a las complicaciones producidas por errores en la administración de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y hemoderivados, etc.

De acuerdo con la American Hospital Association, la identificación verbal no se debería hacer porque los pacientes pueden estar sedados, con pérdida de atención, indiferentes, confusos o simplemente incapaces de responder. Los pacientes también pueden tener barreras de lenguaje, idiomáticas, problemas de audición o ser demasiado jóvenes, aspectos todos que pueden aumentar la probabilidad de errores y atentar contra la seguridad en la atención de los pacientes.

El personal sanitario suele ser excesivamente confiado en lo que a la identificación de pacientes se refiere. Al conocer a un paciente, se asume que los demás también le conocen

II.- ESTRATEGIAS DE MEJORA

Asumiendo que los profesionales sanitarios debieran acercarse cada día a los pacientes como si se tratara de la primera vez, un primer paso en la correcta identificación de los pacientes es la utilización de un brazalete identificativo, que permita en todo momento conocer su filiación.

Se ha observado una notable disminución de alrededor de un 50% en los errores asociados a la inadecuada identificación de los pacientes con el uso de un brazalete.

En éste debería constar de forma legible, el nombre, apellido y número de historia clínica del paciente y ser colocado en el momento del ingreso del paciente al centro y no sacársele hasta el momento del alta hospitalaria. De ésta forma, todos los procedimientos

se realizarían con el paciente con su brazalete. Cada hospital debiera aplicar una normativa sobre la utilización del brazalete identificativo.

ALERTA DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN SANITARIA

Un ejemplo de aplicación de una norma sobre la utilización de brazaletes identificativos en un hospital podría ser:

Todos los pacientes deben tener un brazalete identificativo en la muñeca o, cuando no sea posible, en el tobillo. En el brazalete tiene que constar de forma legible el nombre y apellidos y el número de historia clínica del paciente.

No deberán hacerse pruebas diagnósticas ni administrarse medicamentos o componentes sanguíneos a pacientes que no dispongan del brazalete.

Un segundo paso es la identificación automatizada de los pacientes mediante la aplicación de un código de barras.

Cuando se aplica este tipo de tecnología en el ámbito del medicamento, por ejemplo, se produce una disminución del 33% en los errores del “fármaco inadecuado”, de un 43% en los errores del “momento inadecuado”, de un 52% en la “omisión de la dosis” y de un 47% en los errores de transcripción.

El código de barras es un método que en los lugares en los que se ha aplicado ha producido mejoras en la rapidez y seguridad en la recogida de los datos.

Existen razones fundadas, por tanto, como para asumir que la identificación adecuada de los pacientes es un desafío para los centros asistenciales. Las múltiples intervenciones de gran complejidad tanto desde el punto de vista técnico como de gestión, donde intervienen diversidad de personas y servicios, la hacen aún más prioritaria.

La utilización del brazalete identificativo y de un sistema de código de barras son dos herramientas que pueden ayudar significativamente a la disminución de los problemas asociados, y no cabe duda de que la adecuada concienciación y educación del personal es el punto de partida fundamental.

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ALERTA Nº 2: PACIENTE CON TRAUMATISMO INFRAVALORADO EN LA URGENCIA

Existe un número no despreciable de pacientes con lesiones traumáticas que son etiquetados inicialmente como leves, pero en el curso evolutivo se evidencia su gravedad. El impacto clínico y económico de estos casos puede llegar a ser muy importante.

Una correcta valoración y una actuación rápida y eficaz, son fundamentales para abordar esta problemática.

I. IMPORTANCIA DE LOS TRAUMATISMOS E IMPACTO DE SU INFRAVALORACIÓN.

Los traumatismos son un problema grave de salud pública a nivel mundial, por su alta morbimortalidad, especialmente en personas menores de 45 años. Dentro de ellos son los accidentes de tráfico los más comunes.

Otras etiologías frecuentes son: caídas (sobre todo en la tercera edad), accidentes laborales (>1000 muertes /año en España), accidentes domésticos (especialmente en primeros años de vida), agresiones, etc.

Los pacientes que han sufrido un traumatismo poseen un complejo cuadro clínico que predispone a lesiones no diagnosticadas o tratamientos tardíos. Estudios en este campo describen tasas de lesiones no diagnosticadas de alto nivel de severidad, alrededor del 15%. (1,2, 3).

Se tiende a asociar las lesiones traumáticas no diagnosticadas a las características del paciente, cuando en mayoría corresponden a fallos en los procesos asistenciales, tales como la evaluación incorrecta del paciente (inadecuada importancia a signos y síntomas menores, exploraciones omitidas), errores técnicos (procedimientos inadecuados, fallos en la exploración quirúrgica) y errores relacionados con pruebas de diagnóstico por imagen (mala interpretación de la radiología, pruebas radiológicas no realizadas, etc) (2).

Se considera que aproximadamente el 50% de los traumatismos infravalorados son atribuibles a errores en la evaluación de los pacientes (1, 2, 3). La segunda causa serían los problemas de interpretación de la radiología.

¿Cuáles son los elementos que pueden contribuir a esta inadecuada valoración del paciente? La falta de formación e inexperiencia, la sobrecarga asistencial, la inexistencia de un único facultativo responsable del paciente y la valoración parcial por parte de diferentes especialistas.

II. ESTRATEGIAS DE MEJORA

La distribución Trimodal de la mortalidad por traumatismo (10) describe las muertes inmediatas, que representan el 50% de las muertes y donde pocos pacientes pueden salvarse. Las muertes precoces, que ocurren en las primeras horas de la lesión, y representan el 30% de las muertes. Las causas de estas muertes son lesiones múltiples asociadas con pérdida oculta y masiva de sangre. La mayoría de las lesiones de este grupo se consideran tratables y muchas de las muertes prevenibles. Las muertes tardías, se relacionan con complicaciones sistémicas postraumáticas o posquirúrgicas, sin embargo una adecuada actuación inicial ayudaría a disminuir la morbilidad y mortalidad en esta fase.

- Si la primera asistencia es adecuada, si somos capaces de EVALUAR a los accidentados siguiendo unas pautas correctas sistematizadas, disminuirá la infravaloración del traumatismo y podremos contribuir a disminuir la incidencia de las muertes prevenibles.

2.1. Aspectos fundamentales a evaluar en un paciente con traumatismo potencialmente grave.

- El conocimiento de los modelos de la lesión. Permite sospechar de los casos potencialmente graves que pueden ser los producidos por: lesiones penetrantes, precipitaciones, atropellos, accidentes de tráfico con personas fallecidas o gran deformidad del habitáculo, accidentes de tren y motocicleta, extricación prolongada, accidentes laborales, agresiones y aquellos producidos en pacientes con tratamiento anticoagulante o en bajas temperaturas.

- Valoración del Trauma Revised Score (TRS): escala que permite discriminar los pacientes potencialmente graves, tanto en la atención pre-hospitalaria como en la intra hospitalaria. Se debe realizar cada vez que haya un cambio en la situación del paciente (traslado, movilización) y cada vez que por las características del caso o del paciente lo requieran. Considera la escala de coma de Glasgow, la tensión arterial y la frecuencia respiratoria

- Realización de un Triaje en urgencias: que puede ser realizado por personal de enfermería, y donde los objetivos son verificar el mecanismo de la lesión y la valoración del TRS, además de detectar precozmente los traumatismos potencialmente graves para someterles a una revisión más cuidadosa.

Es preciso considerar el hecho de que el diagnóstico y el tratamiento en el paciente con traumatismo es un proceso continuo y dinámico. El diagnóstico definitivo no suele realizarse en las primeras horas, pero sí se pueden detectar los signos de sospecha de gravedad.

Estrategias sugeridas

- Adjudicar la responsabilidad del paciente a un solo facultativo.

- Valorar el mecanismo de la lesión traumática.

- Utilizar el TRS u otra escala de valoración que permita monitorizar el riesgo del paciente con traumatismo potencialmente grave.

- Prever las pérdidas de sangre ocultas (fracturas, lesiones no visibles). Considerar que la tensión arterial se mantiene inalterada hasta que se ha producido un 30% de pérdida de volemia.

- Disponer de una vía clínica única en urgencias

2.2. Prioridades de actuación:

En cuanto a las medidas de atención inmediata El SVAT (Soporte Vital Avanzado al Trauma) inspirado en la doctrina ATLS (Advanced Trauma Life Support), establece seguir un orden de prioridades conocido como ABCDE: establece como orden de prioridades: A. Vía aérea; B. Ventilación; C. Estado circulatorio (detener la hemorragia); D. Estado neurológico; E. Exposición, seguido de reconocimiento secundario cabeza-pies, para detectar aquellas situaciones que comprometen la vida y realizar las exploraciones complementarias rutinarias.

Además de la consideración de estas prioridades, la aplicación de un protocolo o vía clínica, pueden servir de ayuda, ya que, además de recordar los pasos a seguir, son medios para verificar que las actuaciones previstas se han realizado de manera adecuada.

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ALERTA Nº 3: RIESGO DEL POTASIO INTRAVENOSO

I. IMPORTANCIA DE LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN DE CLORURO POTÁSICO INTRAVENOSO

La administración de potasio por vía intravenosa directa sin dilución previa produce hiperkalemia y ésta puede producir bloqueo y parada cardiaca. Se han comunicado casos de muerte por esta causa.

Las ampollas de cloruro potásico intravenoso deben administrarse siempre diluidas en volúmenes importantes de solución intravenosa (máximo 40 mEq/l) y a la velocidad adecuada evitando siempre la administración en “bolus”.

Al preparar la solución intravenosa debe mezclarse bien la bolsa o el frasco en el que se diluye para evitar que quede una capa en el fondo (por la mayor densidad del cloruro potásico concentrado respecto a la solución en la que se diluye), y que sea administrado en elevada concentración.

En ocasiones los profesionales sanitarios han causado errores de medicación confundiendo cloruro sódico y cloruro potásico, colocados cerca uno de otro en las estanterías de las farmacias o de los botiquines de medicamentos. Otras veces se han producido acontecimientos adversos por lapsos mentales como por ejemplo confundir a un paciente que no precisaba potasio con otro que lo necesitaba. Por último se ha administrado potasio por inyección intravenosa directa sin diluir y se han ocasionado problemas cardiacos e incluso la muerte de pacientes.

También se han publicado casos de inyección epidural de cloruro potásico en lugar de cloruro sódico como diluyente de la morfina y ha ocasionado dolor abdominal y debilidad en extremidades inferiores, así como dificultad respiratoria e incluso casos de paraplejia.

En EE.UU. desde hace años la United States Pharmacopeia requiere condiciones especiales de envasado y etiquetado en los viales de cloruro potásico: tapa negra y recomendación de que debe ser diluido, escrita en la parte superior del vial.

II. ESTRATEGIAS DE MEJORA

A. Una primera medida sería seleccionar en los formularios de los hospitales el inyectable con menos cantidad de potasio (por ejemplo si hay que elegir entre el de 10 mEq y el de 20 mEq, seleccionar el de 10 mEq). Si se precisaran dos presentaciones, no almacenar la más concentrada en los botiquines de planta.

B. Otra recomendación es no almacenar ampollas de potasio en los botiquines de las unidades de hospitalización en los hospitales. Esto no siempre es posible en los servicios especiales como las Unidades de Cuidados Intensivos, Urgencias o Quirófano, pero si conseguimos que esté solamente en estas unidades el riesgo de error disminuye.

Debe almacenarse separado del cloruro sódico al 0,9% para evitar confusiones.

C. Informatizar la hoja de administración de medicamentos de enfermería de forma que en las instrucciones de administración de potasio intravenoso, figure con claridad la recomendación de “Administrar siempre diluido”. Lo mismo debe indicarse claramente en los datos de este medicamento en los ordenadores de los hospitales.

D. Cuando sea posible hay que centralizar la preparación de la mezcla intravenosa de potasio diluido en la farmacia del hospital, con los correspondientes controles de calidad, ya que la petición (por parte de los médicos) de concentraciones inusuales, puede ser otro factor de riesgo añadido. En el caso de que sea preparado por las enfermeras en las unidades de hospitalización, que siempre otra enfermera o un médico revise los cálculos y la forma de preparación.

E. Por último solicitar la colaboración de la industria farmacéutica para conseguir que los fabricantes de este medicamento diferencien mejor las diferentes concentraciones del mismo y añadan en el etiquetado de este medicamento la recomendación de diluir antes de administrar.

Además diferenciar con distinto color o hacer más visible las concentraciones de potasio en las diferentes presentaciones.

Eliminar los porcentajes y poner solo los mili equivalentes de potasio por ampolla para diferenciar mejor la diluida y la concentrada, es también una medida necesaria en que la industria farmacéutica puede colaborar.

A partir del las recomendaciones del Grupo de Prevención de Errores de Medicación de la Sociedad Catalana de Farmacia Clínica, algunos fabricantes españoles han adoptado medidas para cambiar la presentación del cloruro potásico.

Recomendaciones sugeridas por la Joint Comission on Accreditation of Healthcare

Organizations.

Estrategias sugeridas:

 Retirar el cloruro potásico almacenado en planta.

 Preparar el medicamento fuera de la unidad y utilizar las soluciones diluidas que están disponibles en el hospital.

 Estandarizar y limitar las concentraciones del fármaco

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ALERTA Nº 4: PRECAUCIONES EN EL USO DE LA CONTENCIÓN FÍSICA O INMOVILIZACIÓN DE LOS PACIENTES

I. RELEVANCIA DEL PROBLEMA

En las últimas décadas ha existido una considerable preocupación por lograr que en los centros sanitarios disminuya la utilización de las contenciones físicas.

Sin embargo, aunque sean una práctica común en los servicios sanitarios, debieran considerarse como último recurso para controlar conductas que suponen un alto riesgo tanto para el propio paciente como para otros pacientes y profesionales sanitarios.

Las inmovilizaciones son una práctica utilizada diariamente en las organizaciones sanitarias.3 De acuerdo a Strumpf y cols. Las sujeciones son utilizadas en un 32% de los pacientes en los hospitales terciarios, y el mayor porcentaje se sitúa en los pacientes mayores de 65 años. En residencias de ancianos se ha descrito un porcentaje de utilización entre 31% y 59% de los pacientes y de un 23% en las hospitalizaciones psiquiátricas infantiles.

Entre las causas más frecuentes descritas en la literatura para la utilización de la contención física, destacan la prevención de caídas y evitar la interrupción del tratamiento por parte del paciente.

II. DEFINICIÓN

Se puede definir inmovilización como el uso de una fuerza que tiene el propósito de controlar las acciones de una persona, limitando su libertad de movimiento.

Algunos ejemplos de inmovilizaciones físicas son: Cinturones, muñequeras, barandillas de la cama para evitar que la persona caiga, manoplas para evitar que la persona se retire los catéteres, etc.

Algunos artículos aseguran que las sujeciones podrían considerarse un fallo terapéutico, ya que directa o indirectamente pueden tener consecuencias perjudiciales. Los daños severos o permanentes pueden implicar la compresión de nervios, contracturas e incluso estrangulación y muerte. También se ha descrito la aparición de úlceras por presión, incontinencia urinaria o intestinal y aumento en la frecuencia de la tasa de infecciones nosocomiales. Su uso puede aumentar la ocurrencia de eventos adversos, aunque no sean una consecuencia directa de las sujeciones.

La contención de los pacientes es una práctica controvertida que conlleva dilemas éticos, clínicos y sociales. A pesar de ello, existen algunos factores que contribuyen a que se continúe utilizando, como la creencia que no puede ser eliminada si no existe suficiente dotación de personal, la falta de conocimiento de otras alternativas por los profesionales, y el temor a que el paciente sufra algún evento adverso si no se encuentra inmovilizado.

En la revisión realizada por la Joint Commission, de casos centinelas relacionados con muertes de pacientes que fueron inmovilizados, la causa de muerte en un 40 % fue por asfixia. El resto de los casos se produjeron por estrangulación, parada cardiorrespiratoria o fuego.

• Las inmovilizaciones deberían utilizarse tan infrecuentemente como sea posible y con las técnicas menos restrictivas posibles.

• Si se utilizan, deberían aplicarse de forma personalizada, involucrando tanto al paciente como a su familia.

Se han identificado los siguientes factores en los eventos ocurridos que pueden contribuir a aumentar el riesgo de muerte:

• Inmovilización de pacientes fumadores.

• Inmovilización en posición supina, ya que predispone al riesgo de broncoaspiración.

• Inmovilización en decúbito prono, ya que predispone al riesgo de asfixia.

• Inmovilización a pacientes que se encuentran en una habitación en la que no hay observación continua del personal sanitario.

• Inmovilización de pacientes con deformidades.

III. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL USO Y RIESGO DE LAS INMOVILIZACIONES

El abordaje para la disminución del uso de las sujeciones requiere que todo el personal se encuentre involucrado.

1. Para fomentar que la utilización de las sujeciones sea limitada y justificada

Para lograr un uso limitado y justificado clínicamente es necesario tener procedimientos y normativas claras, profesionales bien formados y apoyo de los líderes de la organización. Para lo que es necesario:

• Elaborar un protocolo que establezca:

- Pacientes susceptibles de sujeción

- Criterios explícitos de indicación

- Medidas preventivas

- Profesionales responsables de la indicación

- Tipos de contenciones que puedan ser utilizadas

- Sistemas de control y medidas de seguridad del paciente

• Evaluar las estrategias terapéuticas que pueden favorecer el uso de las inmovilizaciones y plantear alternativas de mejora (disminución de horas de hidratación parenteral, acompañamiento del paciente, etc.).

• Asegurar que la técnica de fijación de catéteres sea segura y disminuya la necesidad de contención.

2. Para fomentar un entorno y una aplicación segura cuando un paciente tiene que ser inmovilizado:

• Identificar factores de riesgo del paciente.

• Verificar la existencia de la indicación médica de la contención que especifique duración y tipo de la contención.

• Utilizar un sistema de registro específico para la prescripción y seguimiento del paciente.

• Reevaluar la situación del paciente y el tiempo máximo que debe permanecer con la sujeción.

• Asegurar que las técnicas de inmovilización pueden ser retiradas fácilmente por los profesionales.

• Si se utilizan las barandillas laterales en las camas, comprobar que los espacios sean mínimos, para evitar que los pacientes queden atrapados.

• Si se encuentra en posición supina, comprobar que puede mover la cabeza libremente y puede levantarla de la cama, para minimizar el riesgo de aspiración.

• Si está en decúbito prono, asegurarse que las vías aéreas no se encuentran obstruidas en ningún momento y que la expansión pulmonar no se ve limitada (especial atención en niños, pacientes ancianos y pacientes obesos).

• Utilizar material de contención homologado

• No cubrir la cara del paciente como parte del proceso terapéutico.

• Cambiar de posición las inmovilizaciones cada 2 horas.

• Realizar evaluación de los sitios de contacto con la piel, para que se encuentren bien protegidas y evitar lesiones.

• Asegurar que los pacientes que son fumadores no tengan a su alcance mecheros o cerillas, ya que representan un alto riesgo de incendio.

• Revisar y actualizar periódicamente los protocolos basándose en los resultados clínicos.

• Monitorizar el número de casos que han precisado contención en el centro, e introducir propuestas de mejora.

Estrategias para reducir el riesgo de las inmovilizaciones sugeridas por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

• Redoblar esfuerzos para evitar el uso de las inmovilizaciones, valorando el riesgo existente e interviniendo precozmente con medidas menos restrictivas.

• Estimular la formación y entrenamiento del personal sanitario en alternativas que eviten el uso de las sujeciones.

• Observar continuamente a los pacientes que se encuentran inmovilizados, evaluando la posibilidad de retirada de la contención.

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8. National Guideline Clearinhouse. Guideline of Use of restraints in the acute care setting. Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3515&nbr=2741 [noviembre, 2004].

ALERTA Nº 6: PREVENCIÓN DEL SUICIDIO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

IMPORTANCIA

Los suicidios y los comportamientos suicidas causan severas consecuencias a nivel personal, social y económico. Según los estudios de Crosby et al1. Entre un 0,7 y un 5.6% de la población general estadounidense tiene ideación o tentativas suicidas cada año, mientras que la incidencia anual de suicidios consumados en la población general es de aproximadamente 11 suicidios por 100.000 habitantes (0.011%)2. El suicidio es mucho más frecuente entre las personas que reciben atención sanitaria. Entre un 2% y un 6 % de los suicidios son cometidos durante la hospitalización3 y alrededor de un 50% del total de las personas que se suicidaron fueron visitadas por un profesional clínico las semanas anteriores a cometer el acto4. El suicidio durante la hospitalización es la causa del 14% de los casos centinela informados a la Joint Commission5.

Las siguiente estrategias de mejora son aplicables en hospitales de agudos y residencias sociosanitarias.

ESTRATEGIAS DE MEJORA

Las estrategias para minimizar el riesgo de suicidio en pacientes hospitalizados deben abarcar, al menos, tres áreas principales:

A. Evaluación del paciente

B. Aspectos estructurales

C. Aspectos Organizativos.

A. Evaluación del riesgo de suicidio del paciente:

El riesgo de suicidio no se evalúa habitualmente en aquellos pacientes que acuden a centros sanitarios por motivos médicos o quirúrgicos. Sin embargo, el riesgo de suicidio debería considerarse para todos los receptores de atención sanitaria. Las organizaciones sanitarias deberían realizar un cribaje inicial a todos los pacientes, basado en las características de los individuos y en indicadores clínicos y psicológicos, que sirva para determinar si es necesaria una evaluación detallada del riesgo de suicidio.

Este cribaje inicial, que debería formar parte de la evaluación inicial al ingreso, sirve para explorar la existencia de aquellos factores que están más relacionados con las conductas suicidas, como son:

• Diagnóstico de enfermedad mental

• Historia de ingresos psiquiátricos previos

• Enfermedades somáticas graves y crónicas

• Comportamientos agitados e impulsivos junto con sentimientos de depresión y desesperanza.

Para aquellos pacientes en los que se cumplan uno o varios de estos factores, se debería recoger información complementaria sobre:

• Comorbilidad de diagnósticos psiquiátricos

• Abuso sustancias

• Intentos de suicidio previos

• Exposición del paciente a conductas suicidas en su entorno cercano.

En todos los pacientes en los que este cribaje inicial sugiera un posible riesgo de suicidio, y en aquellos caos en los que el individuo haya indicado esta intención, se debe llevar a cabo una evaluación exhaustiva del riesgo de suicidio que contemple ideaciones suicidas, planes, medios y capacidad. La American Psychiatric Asiciation (APA) considera que la evaluación del riesgo de suicidio debería contemplar, al menos factores de los siguientes tipos6: demográficos, psicosociales, psiquiátricos, enfermedad física, dimensiones psicológicas, comportamiento, dimensiones cognitivas, traumas infantiles, factores genéticos y familiares.

La identificación de un paciente en riesgo de suicidio deberá poner en marcha una serie de estrategias de abordaje, desde el ingreso del paciente en una unidad adecuada a sus necesidades y la monitorización constante de su situación, hasta la aplicación del tratamiento adecuado por profesionales con formación al respecto. En el apartado C(aspectos organizativos) se proporcionan algunas indicaciones en este sentido.

B. Aspectos estructurales.

Los principales métodos de suicidio en pacientes hospitalizados son el ahorcamiento seguido de la precipitación, siendo el cuarto de baño y la propia habitación los escenarios más habituales5. El entorno asistencial debe estar diseñado de tal forma que evite físicamente la posibilidad de que los pacientes se hagan daño a sí mismos. Entre las estrategias a implantar en el aspecto estructural podemos destacar7:

• Utilizar ventanas de apertura limitada, cerradas con llaves custodiadas por personal sanitario.

• Revisar que las instalaciones del entorno sanitario como elementos de fontanería (cañerías, alcachofas de ducha), barras de los armarios, etc. Se pueden romper con facilidad y, por lo tanto, no puedan ser utilizadas para ahorcamiento.

• Establecer mecanismos periódicos de revisión de los elementos estructurales rompibles.

• Instalar ventanas y espejos de cristales irrompibles.

• Ocultar o proteger enchufes y todo tipo de equipamiento eléctrico que no sea imprescindible.

• Eliminar las puertas que puedan ser cerradas por los pacientes y eviten el acceso a los profesionales.

• Utilizar mobiliario sólido para evitar que pueda romperse y utilizarse como arma.

• Instalar mecanismos de monitorización (visualización) de las áreas y los pacientes de alto riesgo.

• Realizar un estudio de las medidas de seguridad existentes en las distintas unidades o espacios de la organización, para establecer la posibilidad de ingresar pacientes con riesgos en habitaciones especialmente preparadas para ello.

C. Aspectos organizativos:

Las organizaciones sanitarias deben establecer sistemas de trabajo y procedimientos que potencien la detección y el abordaje adecuado de los pacientes en riesgo de suicidio.

Entre los aspectos organizativos podemos destacar:

- Elaborar sistemas protocolizados de evaluación y reevaluación de pacientes. Deberán incluir la detección de los pacientes con riesgo de suicidio en el cribaje inicial, así como la re-evaluación periódica del paciente con riesgo detectado en cada cambio de turno de profesionales, incluyendo la valoración sobre pensamiento suicidas.

- Ubicación del paciente en la Unidad más adecuada a sus necesidades en función del riesgo detectado. Si no se pueden asegurar las condiciones de seguridad, será necesario trasladar al paciente a un centro que disponga de los medios adecuados.

- Proporcionar orientación y formación a los profesionales sobre la identificación de pacientes en riesgo de suicidio y las estrategias de minimización del riesgo. Debe evaluarse la formación y la competencia de los profesionales.

- Establecer sistemas estructurados de recogida y transmisión de información entre los profesionales sobre la situación y los riesgos de los pacientes, incidiendo en la transmisión de información en los cambios de turno.

- Establecer un sistema de monitorización/observación de los pacientes en riesgo de suicidio. Los cambios de turno de profesionales y las primeras horas de hospitalización del paciente son los momentos de mayor riesgo.

- Informar y educar a familiares y amigos sobre los factores de riesgo de suicidio y las medidas preventivas.

ALERTA Nº 7: ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS

I. IMPORTANCIA DE LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Los errores relacionados con medicamentos constituyeron la principal causa de eventos adversos en los hospitales representando un 19,4% del total de lesiones que producen discapacidad o muerte1.

En este contexto Bates et al2, describieron que de los eventos adversos relacionados con la medicación, un 40% estaban relacionados con la administración de medicamentos.

Además del impacto descrito, la administración segura de medicamentos resulta de especial importancia en el proceso de medicación por constituir la última fase, y por tanto cualquier error producido en esta etapa es mucho más difícil de detectar.

Presentamos en esta Alerta un conjunto de recomendaciones que pueden ayudar a mejorar la seguridad de los pacientes, en cada una de las fases que se suceden en la administración de medicamentos.

Para la continuidad y extensión de estas medidas, es fundamental un liderazgo que asegure que exista una monitorización, formación, competencias, recursos y un entorno laboral adecuado para su puesta en marcha.

II. ESTRATEGIAS DE MEJORA

A. PRINCIPIOS GENERALES DE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

- Cualquier prescripción que genere algún tipo de duda, debería ser clasificada antes de su administración. Los medicamentos no deberían ser administrados hasta que la duda se haya aclarado.

- Todos los profesionales sanitarios que administran medicamentos deberían tener fácil y rápido acceso a la guía farmacoterapéutica (indicadores de los medicamentos, formas de preparación, precauciones y contraindicaciones, resultado esperado, potenciales reacciones adversas e interacciones con otros fármacos y alimentos, y acciones que se deben llevar a cabo, si éstas se producen). El 25% de los eventos adversos que se producen durante la administración de medicamentos se deben a falta de conocimientos en relación al fármaco3.

- Asegurar que los profesionales que realizan la administración de medicamentos tengan acceso adecuado a la información clínica del paciente en el lugar de atención. El 17% de los eventos adversos relacionados a la administración de medicamentos se deben a la falta de información en relación al paciente3.

- Se recomienda la utilización de sistemas automáticos de registro e identificación de medicamentos y pacientes (códigos de barra, registro automático medicamentos administrados, etc.)

B. RECOMENDACIONES PARA LA ADECUADA ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN CADA UNA DE SUS FASES:

1. VALIDACIÓN

- Comprobar la prescripción y la etiqueta del fármaco dispensado por el servicio de farmacia y que ambas están claramente escritas.

- Si una dosis indicada es inusual, debería generarse una alarma entre los profesionales que participan en el proceso de medicación y plantearse la posibilidad de un potencial error. Es importante observar que las dosis habituales de los medicamentos orales son unitarias, por ejemplo, 1 o 2 tabletas o comprimidos o 5 o 10 mililitros de soluciones orales. Los medicamentos inyectables también son presentados en ampollas o viales correspondientes a dosis habituales.

- Comprobar la fecha de caducidad de los medicamentos que serán administrados.

2. PREPARACIÓN DE MEDICAMENTOS

- Se recomienda que en el caso de que el medicamento tenga que ser preparado en planta, el profesional que prepara la medicación sea el mismo que la administre.

- Etiquetar correctamente las soluciones orales y fluidos con la siguiente información: identificación adecuada (nombre, Nº habitación, código de barra, Nº historia clínica) nombre del medicamento/diluyente, concentración, tiempo de finalización, quién lo ha preparado.

3. DILUCIÓN Y CONCENTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

- Cuando se necesite realizar cálculos complejos para preparar soluciones de medicamento y determinara las velocidades de infusión, deberían efectuarse por personal entrenado y con experiencia en estos cálculos. En estas situaciones podría ser necesario la comprobación del cálculo por otro profesional. Se aconseja que la doble comprobación sea obligatoria en pediatría y en la utilización de medicamentos de alto riesgo. (Ver ALERTA Nº 8).

- Asegurarse de la utilización del diluyente correcto para dilución o reconstitución. Se aconseja que se especifique en las hojas de registro.

- Comprobar la concentración por centímetros cúbicos y dosis total.

4. EVALUACIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LA CABECERA

- Evaluar si el paciente tiene las condiciones para recibir el medicamento que se le administrará.

- Asegurarse de la identificación del paciente en su cabecera (ver ALERTA Nº 1), y corroborar con él la existencia o no de alergias.

- Comentar con el paciente, las horas de administración, nombre del medicamento, propósitos y efectos de los medicamentos que se le administran.

5. ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO

- Comprobación de la vía de administración. En fármacos de alto poder irritante comprobar la permeabilidad de la vía.

- Administrar el medicamento a la hora correcta, evitando que el margen de tiempo no supere a 1 hora de lo que está planificad.(y lo mas precozmente posible en aquellos fármacos donde el tiempo de inicio es prioritario: Ej., fibrinólisis)

- En situaciones de urgencia, se deben repetir en voz alta el nombre y dosis del medicamento a administrar, sobretodo medicamentos de alto riesgo.

6. SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN

- Registrar de forma clara e inmediata, todos los medicamentos administrados y lo NO administrados, Adoptar la normativa de no firmar la administración antes de que se produzca.

- Realizar control frecuente y planificado de la velocidad de perfusión.

- Incluir al paciente para la monitorización de efectos no deseados y no esperados.

- Monitorizar la respuesta al tratamiento y avisar al equipo responsable del paciente ante cualquier cambio relevante en la condición del paciente.

Se debe comprobar las dosis, vía y hora de administración, y evaluar la situación del paciente y el tratamiento concomitante antes de la administración de los medicamentos.

ALERTA Nº 8: MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO (I)

I. RELEVANCIA DEL PROBLEMA

Los errores de medicación y los eventos adversos por medicamentos constituyen un grave problema de salud pública que repercute tanto a nivel humano, asistencial como económico.

La magnitud de los ingresos hospitalarios motivados por eventos adversos relacionados con medicamentos es muy elevad, con un mediana de 4,2%(RIQ:2,5 -11,0%)1.

En nuestro país, los estudios realizados muestran una tendencia similar a otros países de nuestro entorno. Se ha calculado que entre un 4,7-5,3% de los ingresos hospitalarios so debidos a los errores de medicación, con u coste medio por estancia de 3000euros2.

En el estudio publicado por Jonhson se calculó que por cada dólar gastado en medicación, otro dólar se utiliza para resolver los problemas relacionados con la medicación3.

Los medicamentos que presentan una alta probabilidad de producir eventos adversos o incluso pueden provocar la muerte cuando se realiza un uso indebido se denominan “medicamentos de alto riesgo”. Por otra parte también deben tenerse en cuenta los “medicamentos de estrecho intervalo terapéutico”, es decir aquellos en los que la dosis para alcanzar el efecto terapéutico está muy próximo al efecto tóxico, y su mal uso puede provocar daño en el paciente.

II. IDENTIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

El Institute of Safe Medication Practices (ISMP) realice un estudio entre 1995-1996 para conocer los medicamentos y situaciones que causaban mayor número de acontecimientos y situaciones que causaban, mayor número de acontecimientos adversos en los pacientes. Este estudio desveló que los causantes de dichas situaciones eran un número limitado de medicamentos. Los medicamentos de alto riesgo identificados fueron:

Insulina

Opiáceos

Heparina

Sales de potasio intravenosas (ver alerta nº 3)

Cloruro sódico a concentraciones superiores al 0.9%

Otros medicamentos de alto riesgo son los de estrecho intervalo terapéutico:

Citotáticos Digoxina

Agonistas adrenérgicos Litio

Sales de calcio y magnesio IV Antiepilépticos

Hipoglucemiantes orales Vancomicina

Bloq. Neuromusculares Teofilina

Anticoagulantes orales Aminoglucósidos

III. ESTRATEGIAS DE MEJORA

Las recomendaciones generales para incrementar la seguridad en el uso de los medicamentos de alto riesgo son las siguientes:

A. Incorporación de sistemas de alertas informatizadas

B. Desarrollo de protocolos de uso

C. Disminución del número de formas farmacéuticas

D. Validación farmacéutica

E. Realización de doble validación dentro del proceso farmacoterapéutico

F. Preparación de las mezclas intravenosas centralizadas en el Servicio de Farmacia

G. Dispensación en dosis unitarias

A. Incorporación de sistemas de alertas informatizadas.

Es conveniente disponer de sistemas informatizados que permitan alertar ante situaciones potencialmente peligrosas e identificar los medicamentos de alto riesgo durante las fases del sistema de utilización de medicamentos (dosis erróneas, vía y duración inadecuada…). Debe preverse su incorporación a los sistemas de historias clínicas informatizadas sobretodo en las hojas de prescripción y administración de fármacos.

B. Desarrollo y protocolos de uso

El desarrollo y empleo de protocolos especialmente detallados permite mejorar la seguridad en la utilización de este tipo de medicación durante toda la cadena del proceso farmacoterapéutico, en base a las necesidades de cada hospital. Estos protocolos deben incluir guías escritas e informatizadas, listados, órdenes preimpresas, doble validación, envasado y etiquetado especial4. Un ejemplo muy clarificador lo tenemos en los protocolos empleados en quimioterapia.

C. Disminución del número de formas farmacéuticas.

La presencia de un número elevado de distintas formas farmacéuticas de un mismo medicamento sobre todo si es de alto riesgo es un factor potencial generador de errores de medicación, con lo cual se debe procurar limitar al máximo el número de formas farmacéuticas.

D. Validación farmacéutica

Existen numeroso estudios que ponen en evidencia el papel que desarrolla el farmacéutico en la reducción de los errores de medicación que se producen a lo largo del proceso farmacoterapéutico, sobre todo durante la prescripción médica5,6. La integración del farmacéutico en el equipo multidisciplinar, ha demostrado que aumenta la seguridad y garantiza el uso racional del proceso de utilización de medicamentos y en definitiva, contribuye a mejorar la calidad asistencial que recibe el paciente7.

E. Realización de doble validación dentro del proceso farmacoterapéutico

Un método eficaz para disminuir el número de errores de medicación consiste en implementar un sistema de doble validación dentro del proceso farmacoterapéutico y en aquellos subprocesos donde se hubieran detectado puntos débiles como por ejemplo en el proceso de preparación de citostáticos, cálculo de dosis pediátricas, etc.

F. Preparación de las mezclas intravenosas centralizadas en el Servicio de Farmacia.

La preparación de los medicamentos de alto riesgo desde un unidad centralizada de mezclas intravenosas en el Servicio de Farmacia reduce la posibilidad de aparición de los errores tanto en el cálculo de las dosis como en su mezcla y preparación, ya que evita la necesidad de manipulación de los medicamentos por parte de personal de enfermería responsable (ver alerta nº 3).

G. Dispensación en dosis unitarias

La utilización de sistemas de dispensación de dosis unitarias reduce los errores de medicación ya que asegura que el paciente hospitalizado reciba los medicamentos prescritos, a las dosis y vías adecuadas. Es indispensable que los medicamentos dispensados estén perfectamente acondicionados e identificados (nombre, dosis, lote y caducidad) para la administración directa al paciente. También elimina la necesidad de calcular, medir, preparar y manipular desde la unidad de hospitalización por parte del personal de enfermería.

IV.- BIBLIOGRAFIA

1 Estudio IBEAS: Organización Mundial de la Salud - OMS, Ministerio de Sanidad y Política Social, Organización Panamericana de la Salud -OPS)

2 DT: Política Nacional de Calidad en Salud R.M. 727-2009/MINSA

Octava Política de Calidad: “Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo bajo su administración implementen mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud”.

3 Aranaz J, Aibar C y col. Gestión Sanitaria, Calidad y Seguridad de los Pacientes. Edit Díaz Santos. Fundación MAPFRE. 2008.

4 Aranaz JM, Aibar C, Galán A, Limón R, Requena J, Álvarez EE, Gea MT. La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica clínica. Gac Sanit 2006;20(Supl.1):41-7.

5 Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

6 Aranaz JM, Limón R, Requena J, Gea MT, Núñez V, Bermúdez MI, Vitaller J, Aibar C, Ruiz P, Grupo de trabajo del proyecto IDEA. Incidencia e impacto de los Efectos Adversos en dos hospitales. Rev Calidad Asistencial 2005; 20:53-60.

7 Aranaz JM por el Grupo de Estudio del Proyecto IDEA. Proyecto IDEA: Identificación de efectos adversos. Rev Calidad Asistencial 2004; 19(suppl 1):14-8.

8 Aranaz JM, Vitaller J. De la gestión de riesgos a la seguridad de pacientes. Rev Calidad Asistencial 2007; 22:270-1.

9 Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, Mira-Solves JJ. Gestión sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes, MAPFRE – Díaz de Santos, 2008.

10 Centro de Gestión Hospitalaria. Revista Vía Salud: gestión, calidad y logros. Nro. 40 (Julio 2007) y Nro. 43 (Abril 2008). Bogotá, Colombia.

11 Ministerio de Protección Social. Herramientas para promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Bogotá, Colombia 2008.

12 Institute of Medicine. “To Err is Human: Building a Safer Health System” 2000. Disponible en World Wide Web http://www.nap.edu/books/0309068371/html/.

13 Instituto Nacional de Salud Pública. Seguridad del Paciente Hospitalizado. Cuernava, México 2007.

14 Brenan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1981; 304:638-42.

15 Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Eng J Med 1991; 324:377-84.

16 Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995; 163:458-71.

17 Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000;38:261-71.

18 Michel P, Aranaz JM, Limón R, Requena J. Siguiendo la pista de los efectos adversos: Cómo detectarlos. Rev Calidad Asistencial 2005; 20:204-10.

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