PRINCIPIOS BASICOS DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

ESTUDIANTE: ANDREA OCHOA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER SEDE CUCUTA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

PRINCIPIOS BASICOS DE ENFERMERIA

CUCUTA - NORTE DE SANTANDER

2015

CASO CLINICO

ESTUDIANTE: ANDREA OCHOA

13282052

PRESENTADO A: JOSEFINA SUAREZ

ENFERMERA DOCENTE

UNIVERSIDAD DE SANTANDER SEDE CUCUTA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

PRINCIPIOS BASICOS DE ENFERMERIA

CUCUTA - NORTE DE SANTANDER

INFORMACION BASICA DEL PACIENTE

Fecha de valoración: 21 de abril del 2015

Nombre: YADIRA SANDOVAL 

Sexo: Femenino. 

Edad: 41 años 

Nivel educativo: Bachillerato

Historia clínica: 68287322 

Dirección: Av # 21 – 06 Barrio, tasajero (Los patios)

Teléfono: 5878491

Estado civil: casado 

Ocupación actual: hogar 

DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA 

En la realización de la visita domiciliaria, se observa que la vivienda posee una sola planta física, de ladrillo pañetado, el piso de cemento pulido y el techo de lamina se zinc. 

Distribución de la vivienda: La vivienda, la cual es propia cuenta con cuatro habitaciones, cocina, sala, comedor, dos baños y un patio con piso de baldosa y gran parte de tierra donde se encuentra tanque de agua de uso doméstico y  tanque elevado, en condiciones generales buenas e higiénicas, hay presencia de un animal domésticos (gato), no hay presencia de roedores o insectos, ni riesgos que puedan afectar la salud de los habitantes de la vivienda 

SEVICIOS PÚBLICOS: 

La vivienda cuenta con los siguientes servicios públicos: acueducto, gas, alcantarillado y luz eléctrica, servicio de recolección de basura que pasa los días martes, jueves y sábados.

PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES 

Diagnostico medico: Matoiditis. 

SIGNOS VITALES: 

Tensión arterial: 110/ 75 mmHg. 

Presión arterial media: 86 mmHg. 

Temperatura: 36.6 °C. 

Frecuencia cardiaca: 71 x min.   

Frecuencia respiratoria: 18 x min. 

SaO2: 97%.  

ANTECEDENTES PERSONALES: 

La señora Yadira Sandoval refiere que su salud en general ha sido buena, manifiesta solo haber tenido una cirugía (cesárea + pomeroy) donde tuvo su primera y única hija hace 19 años.  

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Refiere que su padre Pedro Víctor Sandoval Jiménez  murió de un IAM, aunque nunca en manifestó que sufriera de factores relacionados con este evento; Su madre Cecilia Gutiérrez Rey, tiene hipotiroidismo y desde hace muchos años la ha controlado sin ninguna complicación.

MOTIVO DE CONSULTA:

“dolor en el oído derecho y cabeza desde hace 9 horas”

AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente quien es traído por su hija al servicio de urgencias de la clínica Samaritana por presentar cuadro clínico de 9 horas de evolución de otalgia derecha de inicio súbito acompañado de fiebre de 38.8 º C y cefalea. En el momento de la consulta realizada por el doctor Guarín, se encuentra alerta, orientado presenta edema y eritema retro auricular, se decide realizar TAC y hospitalizar para controlar dolor y vigilar su evolución.

EPICRISIS

21 DE ABRIL DEL 2015

Examen físico:

Cara, cabeza y cuello: Inspección, Palpación

Edema y desplazamiento anterior de pabellón auricular, con eritema retro auricular. La otoscopia puso de manifiesto una OMA unilateral

Tensión arterial: 120/ 72 mmHg.

Presión arterial media: 88 mmHg.

Temperatura: 38.2 °C.

Frecuencia cardiaca: 86 x min.  

Frecuencia respiratoria: 22 x min.

SaO2: 89%.

EXAMENES:

TAC: Puede apreciarse una ocupación de las celdillas mastoideas y del oído medio.

CUADRO HEMATICO:

Leucocitos: 14.500

Hemoglobina: 14.9,

Hematocrito: 47.1

Plaquetas: 175000

Plan:

• Monitoreo de signos vitales
• SSN c/ 4 horas
• Ampicilina + sulbactam 3g c/ 5 horas
• Omeprazol IV c/ 24 horas
• Manejo del dolor

22 DE ABRIL DE 2015

Examen físico:

Cara, cabeza y cuello: Inspección, Palpación se puede observar que el edema y eritema ha disminuido, tanto como el dolor.

Soporte:

SSN c/ 4 horas, Ampicilina + sulbactam 3g c/ 5 horas, Omeprazol IV c/ 24 horas, dipirona 5ml c/ 12 horas.

Tensión arterial: 128/60 mmHg.

Presión arterial media: 82 mmHg.

Temperatura: 36.2 °C.

Frecuencia cardiaca: 66 x min.  

Frecuencia respiratoria: 23 x min.

SaO2: 94%.

Plan:

• Mantener tratamiento.
• Permanecer en hospitalizacion.
• Monitoreo de signos vitales
• SSN c/ 4 horas
• Ampicilina + sulbactam 3g c/ 5 horas
• Omeprazol IV c/ 24 horas
• Manejo del dolor
• Dieta corriente

23 DE ABRIL DE 2015

Examen físico:

Cara, cabeza y cuello: Inspección (otoscopia), Palpación se puede observar que el edema y eritema ha disminuido de forma significativa, tanto como el dolor.

Soporte:

SSN c/ 4 horas, Ampicilina + sulbactam 3g c/ 5 horas, Omeprazol IV c/ 24 horas, dipirona 5ml c/ 12 horas.

Tensión arterial: 115/72 mmHg.

Presión arterial media: 86 mmHg.

Temperatura: 36.5 °C.

Frecuencia cardiaca: 78 x min.  

Frecuencia respiratoria: 24 x min.

SaO2: 92%.

Plan:

• Mantener tratamiento.
• Permanecer en hospitalizacion.
• Monitoreo de signos vitales
• SSN c/ 4 horas
• Ampicilina + sulbactam 3g c/ 5 horas
• Omeprazol IV c/ 24 horas
• Manejo del dolor

24 DE NOVIEMBRE DEL 2015

Tensión arterial: 120/76 mmHg.

Presión arterial media: 79 mmHg.

Temperatura: 36.2 °C.

Frecuencia cardiaca: 67 x min.  

Frecuencia respiratoria: 23 x min.

SaO2: 97%.

EXAMENES :

TAC

Examen físico

Evolución:

Se evidencia que  Disminuyo de forma absoluta la infiltración hacia  las celdillas mastoideas y oído medio, mostrado su mejoría también, externamente con el cese absoluto de eritemas y edemas.

En el lado derecho no llegó a organizarse un verdadero absceso subperióstico y con el tratamiento antibiótico pautado,

No manifiesta  dolor a la palpación.

Plan:

• Permanecer en hospitalización
• Vigilar evolucion
• Monitoreo de signos vitales
• SSN c/ 4 horas
• Suspender el tratamiento

DOMINIOS DE SALUD

1. PROMOCIÓN DE LA SALUD

La señora Yadira Sandoval manifiesta que su salud en general ha sido buena desde siempre, como una persona normal, ha tenido resfriados, y algunas decaídas a lo largo de su vida, pero no sufre ni padece de una enfermedad, acostumbra a tener buena ingesta nutricional y ejercicio ninguno, aparte del caminar todos los días hasta el trabajo de su esposo para llevarle el desayuno que prepara todas las mañanas.

Expresa que continuamente le gusta asistir a controles médicos ya que refiere que le da un poco de temor sufrir un infarto ya que su padre falleció inesperadamente de IAM y ya que la edad va avanzando ella esta consciente de que esto es un factor de riesgo para su salud.

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