PROCESO DE ATENCIÓN

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

La realización de un proceso de atención de enfermería (PAE) es parte crucial y guía importante en la atención que brinda la enfermera en el cuidado de toda persona enferma y refuerza las habilidades y aspectos socio- humanos.

El proceso de enfermería es el cimiento, la capacidad constante esencial que ha caracterizado a la enfermería desde el principio de la profesión con los años. Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor claridad y comprensión.

La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay que incorporar el conocimiento acumulado a través de métodos científicos para poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermería y vincularse con la persona en el contexto de su mundo único para lograr su salud.

El proceso de enfermería es el sistema de la práctica de la enfermería, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el cual el profesional de enfermería utiliza sus conocimientos y habilidades para diagnosticar la respuesta de la persona a los problemas reales o potenciales de la salud.

ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN

Valoración.

Establece una base de datos sistemática y continua

Diagnóstico.

Identifica las necesidades de asistencia sanitaria del usuario y preparar los enunciados de los diagnósticos

Planeación.

Identifica los objetivos del usuario y las intervenciones de enfermería apropiadas

Ejecución.

Ejecutar las intervenciones de enfermería

Evaluación

Determinar en qué grado pueden lograrse los objetivos planteados.

OBJETIVO:

El objetivo principal del proceso de atención de enfermería es proporcionar un método que permita satisfacer las necesidades individuales de la persona, la familia y la comunidad; por tanto, la utilidad del proceso de atención de enfermería se fundamenta prioritariamente en que favorece una de enfermería individualizada.

Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.

Imprimir a la profesión un carácter científico.

Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.

Traza objetivos y actividades evaluables.

Mantener una investigación constante sobre los cuidados.

Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social

VALORACION

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: Yanina Yañez Ccama.

Edad: 31 años.

Sexo: femenino

Estado Civil: casada

Servicio: obstetricia

Lugar de Procedencia: Arequipa

Grado de Instrucción: Técnico-superior.

SIGNOS VITALES:

P.A.:120 /70 mmHg.

Pulso: 77 latidos por minuto.

Respiración: 16xmin.

Tº: 36.8ºC.

Fuente de información: ella misma.

Antecedentes de enfermedades

Ninguna

Promoción de la salud

Estilos de vida/hábitos

Consumo de tabaco (NO)

Consumo de alcohol (NO)

Consumo de drogas (NO)

Acompañado por: Su madre y hermana

Alergias: No hace referencia a alergias conocidas.

Vivienda actual: La paciente vive con su marido y su hijo

Estado de higiene; Regular Higiene

Nutrición

Cambio de peso durante estancia en el servicio: (NO)

Abdomen: normal ( ) distendido ( ) doloroso (x)

Hidratación de la piel: conservada

Eliminación

Hábitos intestinales: interrumpidos.

Hábitos vesicales: 2 veces al día.

Actividad y reposo

Sueño: conservado

Insomnio: no

Capacidad del autocuidado: independiente parcialmente

Actividad respiratoria.

Respiración: ritmo conservado.

Percepción cognición

Orientada (si) Tiempo (X ) Espacio (X ) Persona (X )

*Niveles de conciencia (ESCALA GLASGOW)

APERTURA OCULAR RESPUESTA OCULAR RESPUESTA MOTORA

Espontanea

3 Al llamado

Al dolor

1 No responde

5 Orientada

4 Confuso

3 Palabras incoherentes

2 Sonidos Incomprensibles

No responde

6 Obedece ordenes

Localiza el dolor

4 Se retira

Flexión anormal

Extensión anormal

1 No responde

Glasgow: 15

CASO

En el servicio de Obstetricia se encuentra la señora Yanina Yañez Ccama, mujer de 31 años de edad, permanece con los ojos abiertos, se comunica, voltea al llamado, obedece órdenes.

La Sra. ingreso a la clínica el día 13 de octubre por la tarde de emergencia pues se encontraba en fase de dilatación, esa misma noche dio a luz por cesárea a su segundo hijo de nombre Mathías el cual se encuentra en condiciones óptimas de salud.

Actualmente la Sra. se encuentra en el tercer día del puerperio, manifiesta sentirse estable en los últimos días, así mismo refiere incomodidad pues siente dolor en la zona de la herida lo cual le impide movilizarse con facilidad.

DIAGNÓSTICOS POR DOMINIOS

Dominio 3: eliminación

Clase 2: sistema gastrointestinal

Diagnostico

Estreñimiento r/c actividad física insuficiente manifestado por dolor abdominal.

Planificación y objetivos

Evitar problema de eliminación provocado por la poca actividad física, ya que durante el puerperio es normal que haya alteraciones durante dos o tres días debido a la relajación intestinal durante el embarazo.

Ejecución

Ayudar a Movilizar a la paciente

Aplicar masajes relajantes en la región abdominal.

Fomentar la ingesta de abundantes líquidos.

Fomentar una dieta rica en fibra.

Evaluación

No alcanzado debido a que no se contaba con el tiempo suficiente para evaluar la presencia espontanea de deposiciones

Dominio 4: actividad/ reposo

Clase 2: actividad/ejercicio

Diagnostico

Déficit del autocuidado (baño e higiene) r/c debilidad y cansancio

Planificación y objetivos

Lograr que la paciente realice sus actividades normales como el baño, para así asegurar un estado de comodidad durante su hospitalización

Ejecución

Informar a la paciente los beneficios del baño postparto; y esta logre asearse para estar más cómoda.

Proporcionar ayuda en las acciones de autocuidado.

Evaluación

Sra. Yanina realiza acciones de auto cuidado con ayuda de sus familiares, sin embargo prefiere realizar el baño en su domicilio por comodidad.

Clase 2: actividad/ejercicio

Diagnostico

Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama m/p malestar debido al esfuerzo

Planificación y objetivos

Incrementar la movilidad fisica

Ejecución

Ayudar en la deambulación

Fomentar actividad física ligera,

Evaluación

La paciente puede moverse con mayor facilidad disminuyendo el malestar

Dominio 5 Percepción/cognición

Clase 4: Cognición

Diagnostico

Déficit de conocimientos de cuidados del recién nacido secundario a lactancia materna

Planificación y objetivos

Obtendrá los cuidados básicos para el r/n y tema sobre la lactancia correcta.

Ejecución

Charla educativa sobre los cuidados del recién nacido en el hogar.

Charla educativa sobre lactancia materna.

Enseñar técnica del baño del recién nacido en el hogar.

Evaluación

La madre se mostró interesada por el tema se compromete a poner en práctica las técnicas de lactancia materna que se le enseño así como también el baño del recién nacido.

Dominio 11: seguridad/protección

Clase 1: infección

Diagnostico

Riesgo de infección r/herida quirúrgica de cesárea.

Planificación y objetivos

Evitar que la paciente durante su estancia contraiga una infección, y orientarla como deberá ser el cuidado en su hogar

Ejecución

Baño de herida de cirugía.

Vigilar si hay presencia de infección en la herida quirúrgica.

Mantener la piel limpia y seca.

Evaluación

Al ser dada de alta la paciente no presenta alguna infección, edema ni enrojecimiento en la herida. Se encuentra consciente de seguir lo cuidados de la herida

Clase 2: lesión física

Diagnostico

Riesgo de caída relacionado con disminución de la movilidad física.

Planificación

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