Politraumatismo

A lo largo de la historia, el ser humano ha estado sometido a múltiples traumatismos, tanto por contusiones como por lesiones penetrantes.

Primeramente fueron las agresiones por animales salvajes, las precipitaciones, las catástrofes naturales y las pugnas o agresiones en la tribu o con otras tribus.

Posteriormente aparecen el cuchillo, la lanza, el arco y la flecha; y el problema se complica más tarde con la aparición de las armas de fuego.

En 1899 muere la primera persona atropellada por un automóvil y muy rápidamente estas lesiones ocuparían un lugar preponderante en la traumatología de la vida civil, aunque tampoco se debe pasar por alto el desarrollo del transporte aéreo, marítimo y ferroviario.

Otro aspecto a tener en cuenta en el incremento de los traumatismos son las catástrofes bélicas, responsables a la vez de saltos cualitativamente positivos en el tratamiento de esta entidad. Tendremos que hacer mención, dentro de este amplio campo de los politraumatizados, al TRAUMATISMO ABDOMINAL, sobre todo y por su alta morbilidad y mortalidad, los casos en que hay lesión de algún órgano de la cavidad.

Capítulo 38

PACIENTE CON POLITRAUMATISMO

Juan Marín Aparicio

CONCEPTO Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Definiremos como POLITRAUMATISMO a la asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.

Los accidentes suponen un problema de salud pública de primera magnitud en los países industrializados, con unos costes que varían entre el 2 – 2’5 % del PIB

Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte entre los menores de 30 años, la tercera en la población general y el 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 años, así como el 68% de las lesiones medulares.

En este capítulo se intenta exponer un abordaje lo más sencillo del paciente con traumatismo grave en forma de protocolo que consta de dos partes diferenciadas:

• Reconocimiento primario o inicial, en el que el objetivo será identificar y tratar en el acto la URGENCIA VITAL:

- Asegurando la permeabilidad de la vía aérea y el control cervical

- Asegurar la correcta ventilación/oxigenación y valorar y drenar el neumotórax a tensión

- Detectar la urgencia neuroquirúrgica

• Reconocimiento secundario: basado en la exploración física y realización de pruebas diagnósticas que permita la valoración y tratamiento de las lesiones no vitales

La correcta valoración y tratamiento inicial de estos pacientes la estandarizó el American College of Surgeons en su Curso de Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS), siendo aceptado de forma universalmente por la comunidad científica por su sencillez.

Causas de muerte traumática:

• INSTANTÁNEA O PRECOZ (15%). Sucede en minutos; se asocia a:

o Hemorragia masiva

o Obstrucción de la vía aérea(*)

o Destrucción irreparable del cerebro

o Traumatismo torácico

• En la “PRIMERA HORA DE ORO”(65%). Según estudios necrópsicos:

o Entre un 25 y un 35% de muertes de víctimas traumáticas podrían haber sido prevenidas con un tratamiento inicial más eficaz.

• TARDÍAS (75%). Al cabo de días, y suelen ser consecuencia de:

o Sepsis

o Fracaso multiorgánico (FMO)

Su aparición y gravedad se relaciona con la rapidez y calidad de las medidas de resucitación iniciales.

(*) LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE MUERTE EVITABLE en los traumatismos graves ES LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PACIENTES CON TRAUMA GRAVE

RECONOCIMIENTO PRIMARIO. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA URGENCIA VITAL

A. Asegurar vía aérea permeable y control cervical.

El control de la vía aérea se consigue con la maniobra de elevación de la mandíbula y la eliminación del contenido oral de cuerpos extraños y secreciones; colocaremos una cánula orofaríngea (Guedel); administraremos oxígeno a alto flujo con mascarilla o procederemos a la intubación orotraqueal.

La inmovilización cervical mediante la colocación de un collarín rígido, se debe hacer siempre hasta que hayamos descartado lesión a nivel cervical.

B. Asegurar correcta ventilación/oxigenación y descartar neumotórax a tensión.

Comprobaremos si el paciente ventila o no, si la simetría de la ventilación, el trabajo respiratorio, si hay taquipnea y descartaremos la presencia de neumotórax a tensión con compromiso respiratorio y circulatorio significativos; en este caso está indicada la punción en el 2º espacio intercostal, línea medioclavicular mediante un catéter tipo Abbocath grueso(nº 14), por encima del borde superior de la 3ª costilla, confirmando el diagnóstico (oiremos la salida de aire) y mejorando el estado crítico del enfermo. Una vez estabilizado el paciente en el Sº de Urgencias, se avisará al Cirujano Torácico para que proceda a colocar un tubo de drenaje pleural.

C. Asegurar control hemodinámico.

Debemos controlar inmediatamente la hemorragia externa identificando

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