Caso Politraumatismo
Mikki GarcíaApuntes1 de Octubre de 2023
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ESCUELA DE MEDICINA HUMANA - PIURA
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
DOCENTE :
Piura
HISTORIA CLÍNICA
Hospital : Hospital ESSALUD de Chocope
Servicio : Cx
Cama :
Condición : Asegurado O No Asegurado O SIS O
I.-ANAMNESIS:
Tipo : Directa X Indirecta O Mixta O
Fecha de H. C. : 31/ 08/23
Hora : 10:00 am
Fuente : Confiable X No Confiable O
- FILIACION:
- Nombres y apellidos : Choquehuanqui Paulina
- Edad : 57
- Fecha de nacimiento : 30/06/66
- Sexo : Masculino O Femenino x
- Raza : Mestiza
- Estado civil : Casada
- Ocupación : Ama de casa
- Grado de instrucción : Superior
- Idioma : Cuzco
- Lugar de nacimiento : Campanitas, San José, Pacasmayo
- Residencia Habitual : Av. Miguel Grau 661
- Lugar de procedencia : Pacasmayo
- Dirección :
- Religión : Católica
- Fecha de ingreso : 31/08/23
- Hora de ingreso : 06:20
- Forma de ingreso : Emergencia X Consultorio Externo O Otros O……...
- Persona Responsable : Hija
- ENFERMEDAD ACTUAL:
- MARCO DE LA ENFERMEDAD: (Patología relevante en la cual se desarrolla la enfermedad actual vgr. DM, HTA, DCV, VIH, HEMOFILIA etc)
- MOTIVO DE CONSULTA : CONSULTA MÉDICA – EVALUACIÓN DC. C. EXT.
- RELATO CRONOLÓGICO : Tiempo de enfermedad : 2 DÍAS
Forma de inicio : BRUSCO
Curso : PROGRESIVO
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- DATOS NEGATIVOS PERTINENTES
………………………………………………………………… Funciones Biológicas:
- Apetito: CONSERVADO
- Sed: CONSERVADO
- Orina: NORMAL
- Deposiciones: NORMAL
- Sueño: SIN ALTERACIONES
- Variaciones de peso: Peso Actual Peso Usual
- ANTECEDENTES:
3.1.-Antecedentes Personales:
3.1.A. Antecedentes personales generales:
- Vivienda
- Material : Noble
- Servicios : Todos
- Número de habitaciones : 2
- Número de habitantes : 4
- Crianza de animales :
- Viajes: Cuzco
- Alimentación:
- Lugar: : Casa de familia
- Desayuno :
- Almuerzo :
- Cena :
- Situación económica : Según escala del INEI
Aportantes (Cuanto y Cuantos ):
- Pasatiempo y Hobiies :
- Deportes y ejercicio :
- Hábitos nocivos:
- Tabaquismo : Niega
- Alcohol : Niega
- Otros Tóxicos : Niega
- Exposición a Tóxicos: Niega
3.1.B Antecedentes personales fisiológicos:
3.2. Antecedentes prenatales:
- Gestación (patología) : Niega
3.2. Antecedentes postnatales:
- Parto y edad gestacional: Eutócico
- Grupo sanguíneo : O+
- Inmunizaciones : No recuerda
- Desarrollo psicomotriz :
3.2. Antecedentes gineco obstétricos:
- Menarquía: 12 años
- Régimen catamenial:
- FUR: No recuerda
- Menopausia: 45 años
- Vida sexual activa: si X no O Libido:
- Inicio:
- Hábitos de riesgo:
- FUP:
- Nº Partos: 3 Complicaciones: 0
- Fórmula obstétrica: G3: P:3003
- Antecedentes personales patológicos:
3.3. ENFERMEDADES MÉDICAS
- Enfermedades congénitas: NIEGA
- Enfermedades propias de la infancia :
- Difteria : NIEGA
- Escarlatina : NIEGA
- Parotiditis : NIEGA
- Roséala : NIEGA
- Rubéola : NIEGA
- Sarampión : NIEGA
- Tos ferina : NIEGA
- Varicela : NIEGA
- Hepatitis : NIEGA
- Otras Enfermedades :
- Cardiovasculares :
- Pulmonares :
- Genitourinario :
- Gastrointestinales :
- Osteoarticulares :
- Neurológicas
- Endocrinológicos :
- Mentales :
- Infecciosas :
- SIDA :
- Micosis :
- Parasitosis :
- De los sentidos :
3.3.b ANTECEDENTES QUIRURGICOS : NIEGA
3.3.c TRAUMATISMOS : NIEGA
3.3.d. Alergias : NIEGA
3.3.e. Transfusiones : NIEGA
3.3.f Hospitalizaciones previas : NIEGA
- Antecedentes Familiares
- Padre: DESCONOCE
- Madre: ARRITMIA Y GASTRITIS
- Hermanos: NIEGA
- Hijos: 2DO HIJO, DIAGNÓSTICADO CON EDOCARDITIS BACTERIANA A LOS 14 AÑOS DE EDAD.
- Esposo:
- REVISION ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:
- Síntomas generales:
- Apetito :
- Sed :
- Fiebre :
- Escalofríos :
- Astenia :
- Malestar general :
- Diaforesis :
- Prurito :
- Dermatológicos:
- Piel:
- Color y variaciones :
- Palidez :
- Ictericia :
- Lesiones :
- Prurito :
- Edema :
- Masas cutáneas y subcutáneas :
- Cabeza:
- Cefalalgia : SÍ
- Mareos : SÍ
- Vértigos : SÍ
- Traumatismos : SÍ
Órganos de los sentidos:
- Ojos:
- Visión :
- Miopía :
- Hipermetropía :
- Dolor y/o prurito :
- Lagrimeo :
- Fotofobia :
- Xeroftalmia :
- Exoftalmos :
- Diplopía :
- Prurito :
- Oídos:
- Dolor y/o prurito : SÍ
- Secreciones : SÍ
- Otalgia : SÍ
- Otorragia : SÍ
- Hipoacusia : NO
- Tinnitus : NO
- Nariz:
- Olfación :
- Epistaxis :
- Secreciones :
- Congestión :
- Obstrucción :
- Gusto, Boca, Faringe, Laringe:
- Geusis :
- Dolor y/o ardor :
- Ulceraciones :
- Gingivorragia :
- Halitosis :
- Dientes :
- Cambios en la voz :
- Cuello:
- Dolor :
- Tumoraciones :
- Bocio :
- Aparato Respiratorio y Cardiaco:
- Dolor torácico :
- Tos / esputo :
- Hemoptisis :
- Sibilancias :
- Polipnea :
- Disnea :
- Ortopnea :
- Cianosis :
- Palpitaciones :
- Soplos cardiacos :
- Edema :
- Cambios en P.A. :
- Calambres :
- Claudicación intermitente :
- Varices :
- Aparato digestivo:
- Dolor abdominal :
- Disfagia :
- Aerofagia :
- Regurgitaciones :
- Pirosis :
- Indigestión :
- Intolerancia a alimentos :
- Náuseas y vómitos :
- Distensión abdominal :
- Flatulencia :
- Estreñimiento :
- Diarrea :
- Hematemesis y/o melena :
- Sangrado rectal :
- Prurito rectal :
- Emisión de parásitos :
- Ictericia :
- Aparato urinario:
- Dolor lumbar :
- Oliguria :
- Poliuria :
- Nicturia :
- Color de orina :
- Disuria :
- Polaquiuria :
- Micción imperiosa :
- Retardo de micción :
- Retención urinaria :
- Incontinencia urinaria :
- Enuresis :
- Litiasis urinaria :
- Aparato genital
- Prurito genital :
- Disfunción eréctil :
- Libido
- Sistema Músculo Esquelético:
- Dolor óseo :
- Dolor muscular :
- Debilidad muscular :
- Dolor articular :
- Hinchazón y/o deformación articular :
- Limitación de la motilidad articular :
- Sistema nervioso:
- Cambio de conducta :
- Alteraciones de la memoria :
- Alteración del nivel de conciencia :
- Alteración Del juicio :
- Alteración Del carácter :
- Alteración Del sueño :
- Convulsiones :
- Paresias o parálisis :
- Movimientos involuntarios :
- Alteraciones de sensibilidad :
- Ataxia :
- Alteraciones del lenguaje :
II.- EXAMEN FISICO:
- SIGNOS VITALES:
Tº : 36.2°C FC: 129xmin FR: 26xmin P.A.: ………………….. Sat O2: %
SOMATOMETRÍA:
Peso: 60 KG Talla: 152 IMC:
APRECIACIÓN GENERAL:
PACIENTE COLABORATIVA.
PIEL Y ANEXOS:
- Piel: COLOR BLANCA, PERFUNDIDA, HIDRATADA, TIENE TURGENCIA ELÁSTICA Y RÁPIDAMENTE VUELVE A SU FORMA ORIGINAL CUANDO SE PRESIONA ENTRE EL PULGAR E ÍNDICE. NO PRESENTA CAMBIOS DE COLORACIÓN DE LA PIEL, PIGMENTACIÓN, DOLOR, PRURITO, ALTERACIONES E LESIONES EN LAS UÑAS. PRESENTA PEQUEÑAS CICATRICES EN LAS PIERNAS DE FORMA CIRCULAR SECUNDARIAS A PICADURAS DE ZANCUDOS Y MOSQUITOS. A LA PALPACIÓN, PIEL NORMOTERMIA DE TEXTURA GRUESA CON SENSIBILIDAD TÁCTIL Y TÉRMICA.
- Cabello: CANTIDAD Y DISTRIBUCIÓN NORMAL, BUENA IMPLANTACIÓN PILOSA, CONSERVADA, PELO ESPONJOSO DE COLOR NEGRO, BUENA HIGIENE, PIGMENTACIÓN NORMAL, CORTO, DELGADO, DE ACUERDO CON SU EDAD, SEXO Y RAZA.
- Uñas: PRESENTAN ESPESOR, SUPERFICIE LISA, CONSISTENCIA ELÁSTICA, DE COLOR UNIFORME, ROSADA, EXCEPTO EN LA LÚNULA (BLANQUECINA), TIEMPO DE LLENADO CAPILAR MENOR QUE 3 SEGUNDOS, LESIONES PRESENTES LAS DE MORDERSE LAS UÑAS.
TCSC:
NO INFILTRADA, PROMINENCIAS ÓSEAS VISIBLES, NO PRESENTA EDEMAS, PANÍCULO ADIPOSO NO ES ABUNDANTE.
CABEZA:
- Cráneo: NORMOCEFÁLICA, TAMAÑO NORMAL, SIMÉTRICA, SIN LESIONES NI CICATRICES EN PIEL Y CUERO CABELLUDO. A LA PAPALCIÓN DE LA CABEZA CONFIRMA LA PRESENCIA DE HEMATOMA.
- Cara: TAMAÑO NORMAL, ASIMÉTRICA, PRESENCIA DE HEMATOMA EN REGIÓN MAXILAR DERECHA EN PRESENCIA DE CORTE PREVIAMENTE SUTURADO.
- Ojos: CEJAS PALPABLES, COMPLETA, CON ALTURA DEL CANTO OCULAR, OJOS SIMÉTRICOS, PEQUEÑO, MOVIMIENTOS OCULARES SIN LIMITACIONES, PÁRPADOS ÍNTEROS ACORDE CON LA COLORACIÓN DEL RESTO DEL CUERPO, NO LESIONES APARENTES. PUPILAS REACTIVAS, ESOCÓRICAS. ESCLERÓTICA NORMAL, HIDRATADA, SIN LESIONES APARENTES. CÓRNEA TRANSPARENTE, ÍNTEGRA, SIN LESIÓN, REFLEJOS CORNEALES Y LUMINOSOS PRESENTES. LA PALPACIÓN CONFIRMA BUENA IMPLANTACIÓN DE CEJAS Y PESTAÑAS, NO HAY SEBORREAS. BUEN TONO OCULAR, SIN DOLOR A PALPACIÓN.
- Nariz: SIMÉTRICA, EN POSICIÓN CENTRAL, PEQUEÑA, COLOR IGUAL AL RESTO DEL CUERPO, MOCO PRESENTE PRODUCTO DEL LLANTO, SIN PRESENCIA DE LESIONES EN LAS REGIONES DEL DORSO, RAÍZ, CUERPO Y ALAS NASALES. SE PALPA HUESOS PROPIO DE LA NARIZ, INDOLORO A PALPACIÓN, CARTÍLAGO HIALINO ÍNTEGRO, NARIAS PERMEABLES Y SENOS PARANASALES TAMBIÉN.
- Oídos: APARENTEMENTE NORMALES, PERDID DE LA CONTINUIDAD EN PABELLON AURICULAR DERECHO, NO SIGNOS DE LESIONES. A LA PALPACIÓN SE ENCUENTRAN ESTRUCTURAS CARTIGAGINOSAS ÍNTEGRAS, SIN QUISTES, TOFOS O DOLOR.
- Boca: BOCA CON LABIOS LISOS, SIMÉTRICOS, ÍNTEGROS, COLOR ROSADO OSCURSO, SIN LESIONES.
- Dentición: DIENTES QUE DEMUESTRAN BUENA HIGIENE, COMPLETOS
- Mucosa oral y encías: HÚMEDAS
- Lengua: CENTRAL, LISA, PAPILAS SIN HIPERTROFIA, MOVIMIENTOS DE LA LENGUA SIN LIMITACIONES, ÚVULA NORMAL, CENTRAL Y PEQUEÑA
CUELLO:
- Inspección: CUELLO CILÍNDRICO, SIMÉTRICO, ALARGADO, SIN LESIONES DÉRMICAS, HUNDIMIENTOS, NODULACIONES, TRÁQUEA CENTRAL.
- Palpación: NO SE PALPAN GLANGLIOS, DESPLAZABLE. PRESENTA BUENA FUERZA MUSCULAR PARA SU EDAD.
MAMAS:
SIN LESIONES APARENTES.
TÓRAX Y PULMONES:
Aparato respiratorio:
- Inspección: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIÓN PULMONAR NORMAL
- Palpación: EXPANSIÓN DE LAS BASES Y VÉRTICES CONSERVADAS, VIBRACIONES VOCALES SE PALPAN NORMALES
- Percusión: SONORIDAD PULMONAR NORMAL EN AMBOS HEMITÓRAX, FRÉMITO NORMAL
- Auscultación: NO SE AUSCULTA RUIDOS RESPIRATORIOS
CARDIOVASCULAR:
Corazón:
- Inspección: TIPO NORMOLÍNEO, SIMÉTRICO, CON BUEN ESTADO DE SUPERFICIE
- Palpación: CHOQUE DE PUNTA PALPABLE EN EL 5° ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO POR DENTRO DE LA LÍNEA MAMARIA. NO PRESENTA FRÉMITOS
- Percusión: -
- Auscultación: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN PRESENCIA DE RUDIOS AGREGADOS, NI SOPLOS, NI DESDOBLAMIENTO
ABDOMEN:
- Inspección: SIMÉTRICO
- Palpación: NO DOLOROSO
Percusión: -
- Auscultación: RHA LIGERAMENTE AUMENTADOS
GENITALES EXTERNOS:
Referido.
ANO Y RECTO:
Referido.
OSTEOMIOARTICULAR:
Huesos:
Inspección: ………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Palpación: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Músculos:
Inspección: ………………………………………………………………………………………………………………………..…………
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