Caso Politraumatismo

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ESCUELA DE MEDICINA HUMANA - PIURA

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE        :

Piura

HISTORIA CLÍNICA

Hospital        : Hospital ESSALUD de Chocope

Servicio        : Cx

Cama        :

Condición        : Asegurado        O        No Asegurado   O        SIS        O

I.-ANAMNESIS:

Tipo        : Directa X        Indirecta O        Mixta O

Fecha de H. C. :        31/ 08/23

Hora        : 10:00 am

Fuente        : Confiable X No Confiable O

1. FILIACION:

• Nombres y apellidos        : Choquehuanqui Paulina
• Edad        :        57
• Fecha de nacimiento        : 30/06/66
• Sexo        : Masculino        O        Femenino        x
• Raza        : Mestiza
• Estado civil        : Casada
• Ocupación        : Ama de casa
• Grado de instrucción        : Superior
• Idioma        : Cuzco
• Lugar de nacimiento        : Campanitas, San José, Pacasmayo
• Residencia Habitual        : Av. Miguel Grau 661
• Lugar de procedencia        : Pacasmayo
• Dirección        :
• Religión        : Católica
• Fecha de ingreso        : 31/08/23
• Hora de ingreso        : 06:20
• Forma de ingreso        : Emergencia X        Consultorio Externo O        Otros O……...
• Persona Responsable        : Hija

1. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. MARCO DE LA ENFERMEDAD: (Patología relevante en la cual se desarrolla la enfermedad actual vgr. DM, HTA, DCV, VIH, HEMOFILIA etc)

1. MOTIVO DE CONSULTA        : CONSULTA MÉDICA – EVALUACIÓN DC. C. EXT.
2. RELATO CRONOLÓGICO                : Tiempo de enfermedad        : 2 DÍAS

Forma de inicio        : BRUSCO

Curso        : PROGRESIVO

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1. DATOS NEGATIVOS PERTINENTES

………………………………………………………………… Funciones Biológicas:

• Apetito: CONSERVADO
• Sed: CONSERVADO
• Orina: NORMAL
• Deposiciones: NORMAL
• Sueño: SIN ALTERACIONES
• Variaciones de peso: Peso Actual Peso Usual

1. ANTECEDENTES:

3.1.-Antecedentes Personales:

3.1.A. Antecedentes personales generales:

• Vivienda

• Material        : Noble
• Servicios        : Todos
• Número de habitaciones        : 2
• Número de habitantes        : 4
• Crianza de animales        :

• Viajes: Cuzco
• Alimentación:

• Lugar:        : Casa de familia
• Desayuno        :
• Almuerzo        :
• Cena        :

• Situación económica        : Según escala del INEI

Aportantes (Cuanto y Cuantos ):

• Pasatiempo y Hobiies :
• Deportes y ejercicio        :

• Hábitos nocivos:

• Tabaquismo        : Niega
• Alcohol        : Niega
• Otros Tóxicos        : Niega
• Exposición a Tóxicos: Niega

3.1.B Antecedentes personales fisiológicos:

3.2. Antecedentes prenatales:

• Gestación (patología)        : Niega

3.2. Antecedentes postnatales:

• Parto y edad gestacional: Eutócico
• Grupo sanguíneo        : O+
• Inmunizaciones        : No recuerda
• Desarrollo psicomotriz :

3.2. Antecedentes gineco obstétricos:

• Menarquía: 12 años
• Régimen catamenial:
• FUR: No recuerda
• Menopausia: 45 años
• Vida sexual activa: si X no O        Libido:

• Inicio:
• Hábitos de riesgo:

• FUP:
• Nº Partos: 3 Complicaciones: 0
• Fórmula obstétrica: G3: P:3003

1. Antecedentes personales patológicos:

3.3. ENFERMEDADES MÉDICAS

• Enfermedades congénitas: NIEGA

• Enfermedades propias de la infancia :

• Difteria        : NIEGA
• Escarlatina        : NIEGA
• Parotiditis        : NIEGA
• Roséala        : NIEGA
• Rubéola        : NIEGA
• Sarampión        : NIEGA
• Tos ferina        : NIEGA
• Varicela        : NIEGA
• Hepatitis        : NIEGA

• Otras Enfermedades :

• Cardiovasculares        :
• Pulmonares        :
• Genitourinario        :
• Gastrointestinales        :
• Osteoarticulares        :
• Neurológicas
• Endocrinológicos        :
• Mentales        :
• Infecciosas        :
• SIDA        :
• Micosis        :
• Parasitosis        :
• De los sentidos        :

3.3.b ANTECEDENTES QUIRURGICOS        : NIEGA

3.3.c TRAUMATISMOS : NIEGA

3.3.d. Alergias        : NIEGA

3.3.e. Transfusiones : NIEGA

3.3.f Hospitalizaciones previas        : NIEGA

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