Psiquiatria

RELACION MEDICO PACIENTE ENTREVISTA PSIQUIATRICA

• PSIQUIATRIA: se define como una rama de la medicina que se ocupa del estudio, explicación prevención y tratamiento de los trastornos psíquicos. Siendo su ciencia básica la psicopatología.

• PSICOPATOLOGIA:

• El objeto de la psicopatologia es la conducta patológica. Es la ciencia básica de la psiquiatría, su objetivo es la descripción de las manifestaciones psíquicas alteradas dando un soporte para entender la enfermedad mental. Se acompaña de un proceso donde se explique y se busque el origen y/o el mantenimiento de la conducta anómala.

• Descripción y explicación de la conducta alterada como consecuencia de una disfunción psicológica u orgánica.

• Ademas incluye una colección sistematizada de principios generales, enunciados descriptivos y reglas de aplicación.

MODELO BIOPSICOSOCIAL:

George Engel defensor.

Abordaje de la enfermedad y del comportamiento humano a través de un sistema integrado, se deriva de la teoría general de los sistemas.

 Sistema biológico: sustrato anatómico, estructural y molecular de la enfermedad y su influencia en la función biológica del paciente.

 Sistema psicológico: efecto de los factores picodinamicos, motivación y personalidad en la vivencia de la enfermedad y la reacción a esta.

 Sistema social: las influencias culturales, ambientales y familiares en la experiencia de la enfermedad.

Conducta en la enfermedad:

 describe las reacciones de un pte frente a la experiencia de estar enfermo.

 Rol de enfermo: papel que atribuye la sociedad a un persona enferma por el hecho de estarlo.

Estadios de la conducta en la enfermedad:(Eduard Suchman)

1. La experiencia del síntoma.

2. Asumir el rol de enfermo.

3. Contacto con servicios de salud.

4. El papel paciente/dependiente.

5. Recuperación o rehabilitación.

MODELOS EN LA RELACION M-P

CONSIDERACIONES GENERALES:

Son originados por la personalidad, expectativas y necesidades tanto del medico y del paciente.

 El medico debe ser consciente de los modelos, las dificultades y de cambiar los modelos.

 Tener conocimiento de si mismos, hace que el terapeuta sea mas seguro.

 Ser capaces de dejar los conflictos de los ptes en el trabajo.

 Empatizar no intimar con el paciente.

 No asumir actitud defensiva.

 Tolerancia.

 Reconocer y aprender que no todo es posible controlarlo

MODELOS

 MODELO ACTIVO-PASIVO.

 MODELO MAESTRO- ALUMNO.

 MODELO DE PARTICIPACION MUTUA.

 MODELO DE LA AMISTAD

1. empatía. f. Identificación mental y afectiva de un sujeto con el estado de ánimo de otro.

2. simpatía. (Del lat. simpathĭa, y este del gr. συμπάθεια, comunidad de sentimientos). f. Inclinación afectiva entre personas, generalmente espontánea y mutua. Modo de ser y carácter de una persona que la hacen atractiva o agradable a las demás.

RAPPORT

• Es la comprensión y el acuerdo entre partes.

• Es la relación entre personas en el orden social y comercial, entre comunidades y colectividades.

• Son los lazos que establece la mente entre elementos diferentes, aunque sean independientes e incompatibles.

• Es afinidad, acuerdo y analogía. Es el ajuste para acomodarse y convenir. Es correlación y armonía.

• Es testimonio y relación. Lo que se lee entre líneas más allá de lo aparente.

• Es la relación entre la causa y el efecto.

• Se dice que en una relación entre dos o más personas hay rapport cuando sus pensamientos o sentimientos armonizan entre sí o cuando presentan una serie de puntos de vista compartido.

ESTABLECER EL RAPPORT:

Es el primer paso en toda entrevista se sugieren algunas estrategias para lograrlo.

1. Estar cómodos.

2. Encontrar la causa del dolor y mostrar compasión.

3. Evaluar la introspección y aliarse con ella.

4. Mostrar maestría.

5. Establecer autoridad en el rol.

6. Encontrar equilibrio en los roles de escucha, maestría y autoridad.

LA ENTREVISTA

• Instrumento útil y hace referencia a la capacidad de entrevistar a sus enfermos de forma eficaz, con el fin de obtener información necesaria para comprender y tratar al paciente y que aportar a que el paciente comprenda lo que le ocurre y acepte el tratamiento.

• 3 componentes fundamentales: el comienzo, la entrevista en si misma y su final.

• Factores que influyen: la personalidad del paciente y la reacción frente a la entrevista, lugar donde se valora al pte, factores técnicos (interrupciones), el momento en el curso de la enfermedad, el estilo, orientación y experiencia del entrevistador.

TRANSFERENCIA

 La TRANSFERENCIA es un proceso en virtud del cual el paciente inconscientemente proyecta sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas en su vida anterior, en personas de su vida actual y, en el contexto de la relación psiquiatra- paciente, en el psiquiatra.

 se define como el conjunto de expectativas, creencias y respustas emocionales que el paciente aporta a la relación medico-enfermo, se relaciona con las experiencias con otros a lo largo de su vida.

CONTRATRANSFERENCIA:

el conjunto de efectos que las necesidades y conflictos de un terapeuta tienen sobre su capacidad para atender y comprender al paciente, así como las dificultades que presenta para abordar con efectividad aquellas conductas y mensajes del paciente que activan sus propios conflictos.

 La contratransferencia es un proceso mediante el cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones que presenta el paciente, expresando de este modo conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales.

 Estas reacciones son inadecuadas en la relación médico-paciente. En esta situación, el paciente asume el papel de una persona importante en la vida anterior del psiquiatra.

 Este constructo teórico también procede de la literatura psicoanalítica. En estos casos, el psiquiatra atribuye erróneamente al paciente sentimientos y pensamientos basados en su propia experiencia vital, y eso puede interferir en su comprensión del paciente.

CLASES DE ENTREVISTA

 DESCRIPTIVA:

 Centrada en el síntoma.

 Evalúa detalladamente la quejas subjetivas.

 Trata de precisar la evolución del síntoma en el tiempo.

 Considera importante la respuesta al tratamiento.

 Pretende clasificar los síntomas en síndromes o trastornos clínicos bien definidos.

 PSICODINAMICA

 Está centrada en lograr algún grado de introspección.

 Intenta descubrir conflictos intrapsiquicos arraigos o subyacentes.

 Pretende evidenciar distorsiones preceptúales.

 Establecer la causa de los síntomas y de las conductas desadaptadas y las raíces del sufrimiento.

 Trata de explicar los síntomas observados

LA ENTREVISTA

Pacientes desagradables: manejo de la contratransferencia, los que mas dificultades presentan son aquellos que no colaboran, solicitan una segunda opinión, no responden a tratamiento, somatizan, moribundos o patología crónica.

Médicos y la sexualidad: implicaciones éticas y legales en especial en psiquiatría. Temor a la hora de entrevistar sobre temas relacionados.

• COMIENZO O RECEPCION: proporciona una impresión poderosa, y la forma como se abre la comunicación influyen en el resto de la entrevista.

Conocer el nombre del paciente y el paciente el nombre del medico y que cargo ocupa, así mismo presentarse al familiar acompañante.

Disminución de la ansiedad.

• INICIACION

• Se da comienzo a la recolección activa de datos de utilidad clínica, con un sondeo sobre identificación y el motivo de consulta, análisis de la conducta.

• Evaluar la percepción del paciente acerca de su problema y de la entrevista misma.

• Tener una visión general del problema.

• Iniciar la evaluación del estado mental.

DESARROLLO

 en esta fase la participación es activa del entrevistador con el fin de explorar, comprender más específicamente la situación, plantear una hipótesis y ofrecer algún tipo de ayuda.

 El proceso de una entrevista implica sentimientos y reacciones desconocidas e inconscientes, lo no verbal.

 El contenido de una entrevista hace referencia a aquello que se dice literalmente entre médico y paciente.

TIPOS DE PREGUNTA

 Preguntas abiertas: son aquellas que generan respuestas amplias, es difícil dar una respuesta con una sola palabra o frase.

 Preguntas cerradas: se caracteriza por solo puede responderse con una sola palabra o frase específica, sirve para centrar al paciente.

 Preguntas de respuesta voluntaria: deja la opción de dar una respuesta amplia o breve ( quisiera explicarme lo que le pasa a su hijo?).

 Preguntas con respuesta implícita: son aquellas donde se sugiere la respuesta. Se maneja cuando se sospecha simulación, no se recomiendan.

 Insinuaciones o comentarios: se utiliza para tocar temas que el paciente no hace de manera espontánea, es útil pues no se interroga directamente, y le facilita al paciente hablar sobre temas “tabú”, estimula la comunicación.

TRANSICIONES: fenómenos que se da siempre y consiste en los giros que toma la conversación, de un tópico a otro, total o parcialmente distinto, inducido o espontáneo y efectuados por el paciente o el entrevistador.

 T. derivadas: se parte de un tópico que se está tratando para enlazarlo sutilmente con un tema diferente que posibilite obtener una información distinta, cuando se considera que la información previa es suficiente.

 T. referidas: el cambio de tema se hace teniendo en cuenta tópicos previamente tratados, los cuales se retoman para ampliarlos y precisarlos.

REFUERZOS

Son maniobras verbales o pre verbales con las que se persigue reducir la ansiedad mutua, facilitar la exploración de temas específicos y transmitir la sensación de que su problemática es comprendida y asimilada por una persona sensible y capaz de ayudarle. Debe hacer en la entrevista, no en los inicios.

Pre verbales: son todos los gestos, movimientos e interjecciones del entrevistado con los cuales comunica su interés y comprensión por el tópico que expresa el paciente, ademas alentarlo para que lo continué haciendo (expresión facial)

 TRANQUILIZAR: posterior a la síntesis se comunica que se tienen los recursos para hacer frente a las dificultades expresadas, o explicándole algunos aspectos de su enfermedad

 AFIRMACIONES EMPATICAS O FACILITACIÓN: son aquellas palabras con la que se expresa que se ha comprendido lo comunicado como: ahh.., aja.., naturalmente.., continué.., ya entiendo..,

 CONFRONTACIÓN: tiene como fin señalar al paciente algo que el paciente esta negando o no esta prestando atención, requiere de habilidad para no generar hostilidad.

 ACLARACIÓN: pedir mayor información en relación con un tema especial.

 EXPLICACIÓN: dar información clara sobre las inquietudes del paciente sobre la enfermedad o su tratamiento.

 INFORMACIÓN SOBRE SI MISMO: una autodeclaracion discreta y limitada en determinadas situaciones puede ser útil, para hacer sentir mas cómodo al paciente.

MANEJO DE LOS SILENCIOS

no significa la interrupción de la comunicación, por el contrario puede brindar una valiosa información, por lo tanto se debe manejar y comprender y ser señal de respeto (llanto).

 puede significar un espacio para organizar sus ideas o reflexione sobre lo expresado.

 Puede ser una señal que indica que no quiere dar mas información o ser visto como falta de interés de las partes, o incompetencia del entrevistador.

 El entrevistador tiende a evitar los silencios.

 La duración de los silencios es individualizado.

COMPORTAMIENTO NO VERBAL: conjunto de comportamientos que se manifiestan durante la interacción. Implica la habilidad para interpretar las actitudes y manifestaciones corporales del paciente.

SIGNOS DE ACTIVIDAD AUTONÓMICA: indican la presencia de ansiedad (sudoración, temblor, palidez, resequedad oral, aumento o dificultad respiratoria, dilatación pupilar).

 ACTIVIDADES ESTEREOTIPADAS: conductas motoras repetitivas, espontáneas, con el fin de atenuar la tensión (arreglarse el cabello, acicalarse, morderse las uñas, llevarse objetos a la boca, toser, carraspear)

 EXPRESIONES FACIALES: el rostro es una fuente de información, de sentimientos, (omega melancólico).

 PLÁSTICA CORPORAL: gama de actitudes y movimientos corporales que en general son resultado de la interacción entrevistador y paciente y que tienen como significado un elemento de comunicación.

MANEJO DEL ESPACIO

• La territorialidad es inherente al ser humano.

• Se debe respetar y evitar invadir el espacio delimitado por el paciente.

• Se relaciona el manejo del espacio con la intensidad de la voz.

El sitio escogido por el paciente no indica algunos aspectos del paciente

SIGNOS DE ENGAÑO

• Es importante reconocer los signos, que aunque no son patognomónicos, si pueden aportar información. Desviar la mirada, aumento del parpadeo, pulsos visibles, sudoración, errores en la dicción, expresión verbal lacónica, repetición de las preguntas, pausas prolongadas antes de responder, gesticulación es escasa, discordancia en su expresión facial, etc.

• RESISTENCIAS: Es un constructo teórico que refleja cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos terapéuticos del tratamiento. Resulta crítico para la realización de la psicoterapia dinámica comprender las resistencias. Freud describió varios tipos de resistencia, incluyendo la consciente, la del yo, la del ello y la del superyó. La resistencia consciente del paciente surge por varias razones, como la falta de confianza hacia el psiquiatra, la vergüenza que sufre al revelar ciertos acontecimientos y aspectos de sí mismo o sentimientos que experimenta, o el miedo a desagradar o a arriesgarse a que el psiquiatra le rechace. El silencio es un tipo de resistencia que utiliza el paciente. En este momento el psiquiatra debe reconocer las dificultades que experimenta el paciente y animarle a verbalizar las cuestiones difíciles de expresar.

ALIANZA TERAPEUTICA

• La alianza terapéutica es un tercer constructo teórico tomado de la literatura psicoanalítica.

• Se trata de un proceso en el cual el yo maduro, racional y observador del paciente, se utiliza en combinación con las habilidades analíticas del psiquiatra para avanzar en la comprensión del paciente.

• La base de esta alianza es la relación de confianza establecida en la primera parte de la vida entre el niño y su madre, así como otras relaciones de confianza significativas en el pasado del paciente.

• El psiquiatra fomenta el desarrollo de esta alianza, y ambas personas deben invertir en provecho de la misma, de modo que el paciente pueda beneficiarse.

• El psiquiatra aumenta esta alianza mediante su conducta profesional y sus actitudes de atención, interés, y respeto.

• Los psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad como personas.

• Sin una alianza terapéutica, los pacientes no pueden revelar sus pensamientos y sentimientos más internos. Los psiquiatras no deben nunca explotar a los pacientes sexualmente ni obtener ventajas económicas como resultado de la relación médico-paciente.

• No deben nunca victimizar a éstos al explotar su papel como curadores

FINALIZACION

• se caracteriza por la sensación de haber realizado una labor fructífera, de haber sido comprendido y de que hay una persona capacitada que lo puede ayudar.

• En esta etapa de manera sencilla y clara se explica la situación, si es posible que lo afecta y como, el posible curso, si hay necesidad de medicamentos, los beneficios de ellos, los posibles efectos secundarios.

• La despedida debe ser cordial y con respeto, se debe quedar con la convicción de que los resultados dependen de la colaboración mutua.

• En ocasiones la despedida puede significar una perdida mas, o adoptar la necesidad de mas datos para prolongarla.

TIPOS PARTICULARES DE ENTREVISTA

Y DE PACIENTES.

 PACIENTE TANGENCIAL: por su estilo particular de comunicación o por la patología tienden a describir la situación con múltiples detalles, volviéndose difusa y no dan una información precisa o pertinente.

 PACIENTE ANSIOSO: se experimenta la amenaza de ver agotados sus recursos psicológicos produciéndose una sensación de desamparo, con utilización de elementos ineficaces e inadaptativos. Se le debe garantizar tranquilidad e intimidad. La ansiedad se puede manifestar con locuacidad o con silencios.

 PACIENTE DEPRIMIDO: se presentan dos fases la primera donde el paciente esta activado y protesta, con búsqueda y posterior un inhibición, no se debe ignorar o evitar el sufrimiento del paciente. Tiende a usar tono bajo de la voz, ser perseverantes, y riesgo de conducta agresiva.

 PACIENTE PSICOTICO: son pacientes con comportamientos extraños, inadecuados que compromete el contacto del sujeto con la realidad. Puede presentar comportamiento de tipo violento o de inminencia a la agresividad, debe ser el sitio de entrevista seguro. Se deben eliminar elementos de riesgo para la seguridad personal.

 PACIENTE MENTAL ORGÁNICO: presenta una reducción de la capacidad para captar y responder adecuadamente, fluctuación en los síntomas, potencial conducta violenta. Se debe contar con un ambiente seguro, cómodo, tranquilo.

 PACIENTE MORIBUNDO: genera gran incomodidad, y le moviliza emociones al personal medico, se tiende a ocultar la verdad, se debe reconocer la etapa de duelo anticipado, y se capaz de acompañar en el proceso al paciente.

 PACIENTE HISTRIÓNICO: seductor, abiertamente emocional e intima, no pretenden seducir pero es una forma de no adaptativa de reaccionar frente a sus propias dificultades.

 PACIENTE NARCISISTA: se muestra superior a todos, pueden ser descorteses, a veces idealizan al medico para que sea “tan perfecto como ellos”, encubren sus temores e inseguridades.

 PACIENTE OBSESIVO Y CONTROLADOR: ordenados y puntuales, detallista en exceso, resistentes a la misma sensación de control del medico, temor a perder el control.

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