Resumen cirugía Segundo semestre

Infecciones Quirúrgicas

• Abscesos hay una fluctuación; acumulo de pus. Se tiene que drenar.
• La celulitis es solo inflamación y se trata  solo con manejo médico. 
• La diferencia entre absceso y celulitis es que el absceso se drena y la celulitis no.
• La celulitis puede llegar a ocasionar un absceso.
• Necrosis = cirugía se tiene que retirar el tejido muerte.
• Cuando hay absceso se tiene que drenar la pus con curaciones y hacer un cierre de segunda intención (cierra solo) o cierre de tercera intención (lavarlo, curarlo y después puntos) o también cierre cuaternario (injerto de piel)
• Las natas impiden el cierre de la herida.
• Si hay perforación por apendicitis, ulcera gástrica, etc. Todo el tubo digestivo se perfora. Todo proceso inflamatorio en el tubo digestivo causa una perforación. Si hay una perforación del tubo digestivo puede haber salida de materia fecal, liquido intestinal, bilis, bacterias que deben estar adentro del tubo digestivo y no en contacto del peritoneo y el resto de las asas = FORMA UN ABSCESO INTRABDOMINAL (peritonitis).
• Cuando hay pus intrabdominal no se debe de cerrar la herida o la cavidad.
• Cuando el abdomen está contaminado no debe cerrarse se tiene que dejar abierto y las dos únicas formas en dejar el abdomen abierto es: Terapia VAC (esponja) y Bolsa Bogotá (bolsa adherida a la aponeurosis).
• Bolsa de Bogotá nació en 1980 creada por Borraez.
• La bolsa de Bogotá tiene que estar adherida a la aponeurosis y se re-opera a las 72 hrs o 48 hrs. Se quita la bolsa se lava la cavidad y se pone otra bolsa. NO SE PUEDE CERRAR por que está contaminado  y si se cierra aumenta la presión intrabdominal y tiene muchas repercusiones sistémicas al paciente (síndrome compartamental).
• La cavidad abdominal se puede contaminar, existe abscesos abdominales que aumentan la presión intrabdominal y las únicas dos formas de manejarse son: Bolsa Bogotá o Terapia VAC.
• La diferencia es el costo, la terapia VAC es más cara.
• La terapia VAC se hace un sello en la pared y se le coloca una manguera que está conectada a una máquina de succión continua, entonces todas secreciones se recogen y a la vez trata de jalar y contener la dilatación de las asas y de la cavidad mínima hasta que se vaya reduciendo, forma tejido de granulación y cicatriza.
• Los pacientes con estas terapias tiene pronóstico grave y requiere un manejo multidisciplinario. Nutrición parenteral, antibióticos de amplio espectro, laboratorios  diarios, catéter central para medición de PVC, sonda urinaria, signos vitales horarios, dopaminergicos, inhibidor de bomba de alta potencia, cuidados respiratorios.
• Catástrofe abdominal paciente que ocupe terapia VAC o bolsa Bogotá. (choque séptico por sepsis abdominal)
• Abscesos se abren y se drenan espontáneamente.
• Fascitis necrotizante = llega hasta la fascia o aponeurosis, se da exclusivamente a personas inmunosuprimidas.
• Gangrena de Fornier es exclusivo de los genitales e involucra a la fascia.

Presentación PPT

• Determinantes de la infección:
  - Patogenicidad
  - Defensas del huésped
  - Ambiente local
  - Técnica quirúrgica
• Factores
  - Enfermedad
  - Cáncer
  - Infecciones en sitios remotos
• Factores exógenos
  - Duración de la operación
  - Perforación de guantes
  - Procedimiento de urgencias
  - Contaminación por aire
• Celulitis
  - Proceso inflamatorio de la piel y tejidos blandos.
  - Dolor, aumento de volumen, bordes no solventados
  - Linfangitis y adenopatía regional
  - Fiebre y LEG
  - Tto con dicloxacilina  (500 mg posipen 12 hrs) y en caso de alergias Clindamicina.
• Absceso
  - Se drena
  - Cierre de segunda o tercera intención
  - Cuando el abdomen está contaminado = Terapia VAC o Bolsa Bogotá (a los 2 o 3 días cambio de bolsa).
  - Absceso pélvico = peritonitis
• La bolsa Bogotá o terapia VAC son para paciente GRAVE
• Fascitis necrotizante
  - Más frecuente en pacientes diabéticos
  - Gangrena de Fornier = es una fascitis para solo el área genital
  - Platisma en el cuello = aponeurosis importante
  - Esperar cultivo

Abdomen abierto

• Irritación abdominal son datos de alarma abdominal. Cuando irritación abdominal el paciente tiene mucho dolor tanto en la palpación superficial como en la palpación profunda. Movimientos que generalmente no generan dolor les duele mucho o toser (hiperestesia o hiperbaralgesia).
• La irritación peritoneal tiene causas quirúrgicas y causas no quirúrgicas; causas metabólicas y causas con proceso inflamatorio del abdomen (leucocitosis).
• Leucocitos son células inflamatorias.
• Las placas del abdomen sirven para ver la distribución del gas en el abdomen.
• Los niveles hidroaereos son burbujas de gas anormales esto quiere decir que el agua esta abajo y no tiene buen movimiento intestinal = ILEO (intestino no se mueve)
• Cuando hay apendicitis los intestinos no se mueven bien porque tiene ileo reflejo, hay vómitos debido a que las asas intestinales no se mueven porque hay un proceso inflamatorio en la cavidad.
• Divertículo es una bolsa que se hace en el tubo digestivo, si contiene todas las capas es un DIVERTICULO VERDADERO y si nada más contiene una es un divertículo falso.
• Divertículo de Meckel: persistencia o cierre incompleto del conducto onfalomesenterico o conducto vitelino es una bolsa que se hace a nivel del íleon terminal. Se inflama y puede llegar a formar pus.
• Operación de Hartmann es quitar el divertículo o segmento que esta perforado, hacer una colostomía y cerrar la parte distal.
• Absceso de pared se produce por que la enfermedad era diverticulitis perforada por lo que el tubo digestivo esta perforado hay materia fecal libre en la cavidad, cuando hay cirugía se considera como cirugía sucia y tiene un porcentaje alto de infección.
• Octreotide es análogo de la somatostatina sirve para disminuir las secreciones del tubo digestivo.
• Cuando a alguien se le deja un abdomen abierto es principalmente por sepsis o síndrome compartamental (aumento de presión intrabdominal, hay mucha presión y no se puede cerrar)
• Sepsis = tiene que tener defunción orgánica de acuerdo a los criterios  SOFA o qSOFA = alteración del estado mental, trombocitopenia, alargamiento de los tiempos de coagulación, ictericia, falla renal aguda con elevación de urea y creatinina.

Presentacion PPT

• Abdomen abierto = Manejo con terapia VAC
  - Irritación abdominal datos de trauma abdominal
  - Placas del abdomen sirven para ver la distribución del gas
  - Apendicitis = Íleo reflejo ( Asas intestinales  no se mueven)
  - Divertículo de Meckel = íleo terminal a 60 cm de la válvula ileocecal = Operación Hartman

Trauma Abdominal

Generalidades del trauma

• Trauma está regido por el ATLS (Advance Trauma Live Support) nació a principios de los 80’s.  Es priorizar por el triage.
• ABC rige la atención del paciente
  - A = Vía Aérea
  - B =  Vía Aérea permeable
  - C = Circulación
• De primera instancia no se le pone catéter central, se le pone dos yelkos gruesos y se pasa a chorro si es que necesita volumen.
• Si necesita RX las primeras placas son  TORAX, lateral de CUELLO y una AP de pelvis.
• Un trauma abdominal puede ser abierto o cerrado.
• Cuando hay lesión intrabdominal por  trauma, tiene perdida de volumen o puede tener lesión de un órgano intrabdominal (hígado, bazo, páncreas, colon) al tener este proceso puede chocarse ya sea por hipovolemia o sepsis y esto ocasiona una falla orgánica múltiple y después a coagulación intravascular diseminada.
• Las variables SOFA o QSOFA sirven para definir la disfunción orgánica.
• Falla orgánica múltiple quiere decir que ya no funciona el hígado, riñón, Glasgow de 3, ictericia aceptable, pulmones de choque = paciente fallece casi siempre.
• Cuando hay trauma en el abdomen con trauma cerrado (golpe contuso) por alguna caída que no tenga herida penetrante, en pocas palabras sin compromiso intrabdominal.
• En un trauma abdominal cerrado por golpe contuso el órgano número 1 que se lesiona es el Bazo. Después de eso tanto el hígado como el intestino delgado. Cuando se tiene que operar un trauma abdominal cerrado lo primero que se busca es el bazo porque es lo más probable que se lesione.
• ¿Por qué se lesiona el bazo? Puede ser por un proceso de desaceleración y aceleración del cuerpo humano y el bazo  es un órgano muy laxo en ese sentido, hay cuatro ligamentos (lig. Gastroesplenico, esplenorenal, esplenofrenico y esplenocolico)  que sostienen el bazo pero no tienen un proceso de fijación.
• El trauma en el bazo ser puede ver desde una lesión muy simple, hasta unas lesiones que involucran el parénquima.
• Al bazo lo irriga la arteria esplénica
• Cuando hay una herida por arma blanca el órgano número 1 que se lesiona es el hígado  y en una herida por arma de fuego el órgano numero 1 lesionado es el intestino delgado.
• El hígado es la glándula intrabdominal más voluminosa del cuerpo humano; hígado pesa el 2% de tu peso.
•  Quien tiene una lesión intrabdominal por arma de fuego tiene que pasar a quirófano mientras el que tiene una lesión intrabdominal por arma blanca se le puede dar manejo expectante.
• Solamente el  30% de los heridos por arma blanca  tienen  lesión intrabdominal
• Los heridos por arma de fuego tienen un 90% de posibilidades de que tenga una lesión intrabdominal.
• Cuando un paciente tiene una lesión intrabdominal lo primero que se hace es la exploración física= irritación peritoneal → abdomen agudo → Dolor abdominal, abdomen de madera, rebote positivo “signo de blumberg” (es el mas importante para el diagnóstico de abdomen agudo), peristalsis disminuye.
• Signo de blumberg = dolor que se exacerba a la descomprensión brusca de la pared abdominal.
• Una irritación peritoneal tiene repercusión hemodinámica, taquicardia, fiebre, taquipnea, leucocitosis (normal de 4 a 10 mil), anemia (si está sangrando),  puede haber una peritonitis química por perforación de vesicula y hay bilis en la cavidad abdominal.
• No se le pide US, TAC, Laparo exploratoria, lavado peritoneal. SOLO SE OPERA.
• Signo de dunphy = dolor al toser
• Cuatro pasos para la exploración física = Inspección, Auscultación, Percusión y Palpación.
• El paciente suele tener fascies hipocráticas = cuando un paciente se ve grisáceo, terroso, ojeroso, deshidratado, tipo séptico.
• Con la pura exploración física se puede diagnósticar si un paciente necesita tratamiento quirúrgico o no.
• El lavado peritoneal se hace en caso de duda en la exploración física
• Lavado peritoneal = procedimiento ambulatorio invasivo que se hace en el área de urgencias (fácil de repetir). Consiste en  hacer una buena antisepsia con isodine, se hace una inscisión a nivel de la línea media, dos centímetros por debajo del ombligo, cortas y entras por planos hasta llegar al peritoneo y abrirlo.
• Criterios macroscópicos = liquido peritoneal aspirado, bisturí, catéter, venoset.
• Los criterios microscópicos se realizan cuando no sal liquido peritoneal en la aspiración = se introduce 100 ml de solución fisiológica, se aspira de nuevo y 10 ml de esos 100 ml se va a laboratorio.
• Criterios microscópicos para que un lavado peritoneal sea positivo:
  1. 500 eritrocitos por campo
  2. Aumento de células tipo polimorfonucleares
  3. Amilasa
  4. Tincion de gramm positivo.
• La desventaja del lavado peritoneal es que es una  agresión al cuerpo humano y que puedas lesionar un asa de intestino. Una limitante es una cx previa de asas intestinales.
• Lo normal de líquido libre intrabdominal es 0
• Cuando hay dudas de una exploración física ya sea en un trauma abdminal abierto o cerrado se le tiene que pedir: TAC, Laparoscopía diagnóstica o Ultrasonido
• Trauma abdominal → Exploración física  → ¿Dudas? → TAC, LPD, US

• Cortes
  Sagital → Derecha a  izquierda   o izquierda a derecha.
  Coronal → Anterior y posterior
  Axial → A la mitad.
• TAC = abdomen superior o inferior
  Simple
  Simple contrastado → No se debe pedir en pacientes con falla renal.
• Los espacios donde se puede encontrar liquido en un ultrasonido
  1. Hueco pélvico
  2. Correderas
  3. Hiato de wislow
  4. Fosa esplénica
  5. Espacio subdiafragmaticos.
• Se opera cuando:
  1. Herida de arma de fuego
  2. Evisceración
  3. Sangrado de tubo digestivo alto y sangrado de tubo digestivo bajo
  4. US + LPD positivo.
• Tres presentaciones clínicas de STDA:
  1. Melena
  2. Hematemesis
  3. Sangrado en pozos de café
• Presentaciones clínicas de STDB:
  1. Hematoquecia = Materia fecal roja.
  2. Rectorragia.
• Llega paciente
  1. Signos vitales
  2. ABC
  3. Canaliza con 2 vías
  4. Radiografías (Tórax, Cuello, Pelvis)
  5. Sonda Foley y Sonda nasogástrica
  6. Exploración física
  7- US/LPD/TAC
  Si tiene algo quirúrgico pasa a quirófano, sino, pasa a evaluación secundaria de abdomen.
• Organos lesionados:
  1. Bazo
  2. Higado
  3. Colon
  4. Intestino delgado
  5. Estomago
  6. Vesícula
  7. Mesenterio
  8. Páncreas
  9. Duodeno
• Páncreas y duodeno son los más graves por la ubicación 
  - Difícil de reparar
  - Mortalidad Alta
• Secreción de bilis es de 1000 a 1500 ml en 24 horas
• Cuando hay una perforación de víscera hueca se me aire libro sub diafragmático en una Rx de tórax de pie. Entre el espacio del hígado y el diafragma, y se ve un disco de aire = aire libre subdiafragmatico = perforación de víscera hueca.
• Si ves a alguien con irritación peritoneal una forma sencilla de documentar la perforación de víscera es por medio de una tele de tórax de pie.
• Signo de jobbert = se asocia mucho a perforación de víscera hueca.
  → Consiste en la pérdida de matidez (timpanismo) en el aérea hepática.
  → Se asocia a neumoperitoneo
• Indicaciones absolutas de cirugía:
  - TAC o LPD o US es positivo
  - Hipotensión con herida penetrante
  - Herida por arma de fuego.
  - Evisceración
• Manejo de la herida punzocortante.
  - No se debe tomar una decisión precipitada por operar, salvo que tenga una irritación peritoneal franca.
  - Pedir Biometrías hemáticas seriadas para ver si hay descenso de la hemoglobina
  - Se hace una exploración local de la herida: la cortada se puede prolongar (hacerla más amplia) y con un separador se ve hasta donde llego. Si nada mas llega hasta el muscular, se lava bien la herida y se cierran las capas. En arma de fuego no se explora la herida.
• TRAUMATISMO DE HIGADO
• Cuando el sangrado es mucho se hace un procedimiento que se llama empaquetamiento: se meten compresas para que haga una compresión en el área. Sucede en pacientes con pérdida de volumen importante.
• En un choque hipovolémico hay perdida de volumen por lo que hay perdida de factores de coagulación
• La importancia de empaquetar es que tienes que mejorar la coagulación porque ya hay mucha perdida de volumen, se le pone plasma, vitamina K y después de 24 o 48hrs vuelve a entrar al quirófano el paciente.
• Hay una maniobra: MANIOBRA DE PRINGLE = se pinza la triada porta (arteria hepática, porta y vía biliar). En el hígado se mete más sangre venosa que arterial porque la vena porta mete un flujo de sangre del 80% del total de la circulación del hígado.
• En el lóbulo izquierdo del hígado es necesario comprimir con las manos por que a comparación del lóbulo derecho la compresión se hace por medio del diafragma.
• Si hay problemática en la vía biliar extrahepatica se tiene que reconstruir la vía por medio de la técnica hepato-yeyuno-anastomosis = subir un asa de intestino al conducto hepático. Se une en el colédoco.
• TRAUMATISMO BAZO
• De acuerdo a  la gravedad de la lesión va desde poner puntos hasta una esplenectomía.
• TRAUMATISMO DIAFRAGMA
• Capa muscular que separa el tórax del abdomen.
• El hiato diafragmático es el único orificio natural, por ahí pasa la vía digestiva.
• Cuando hay lesión diafragmática las asas de intestino o de colon se mete en el tórax y afecta la mecánica ventilatoria.
• El traumatismo contuso lesiona el 75% del diafragma del lado izquierdo. El lado derecho está protegido por el hígado.  
• El dato clínico principal es disnea
• En tele de tórax se aprecia las asas de intestino que están metidas arriba.
• Si no se puede reparar se pone una malla
• El duodeno es muy complejo repararlo, se complica rápido
• TRAUMATISMO PANCREAS
• Es muy raro el trauma pancreático porque esta protegido por el estómago, epiplón, colon transverso; esta en el retroperitoneal.
• La función de páncreas son dos : endocrinas y exocrinas (producción de líquido pancreático).
• Le puede causar una peritonitis química por las secreciones pancreáticas.
• El páncreas está en un espacio que se llama transcavidad de los  epiplones.
• En lesiones pancreáticas con daño distal, requieren tratamiento para prevenir ascitis pancreática o fistula externa mayor
• Ayuda más la tomografía TAC abdominal contrastado.

Trauma torácico

• Se clasifica en abierto y cerrado
  - Abierto es por arma de fuego o arma blanca
  - Cerrado es por contusión sobre el torax.
• Tiene un índice de probabilidad muy bajo de toracotomía.
  - Cerrado 10%
  - Abierto o penetrante 15 a 20 %
• El trauma torácico es cualquier agresión sobre las paredes del tórax que producen un daño en las estructuras solidas y las partes blandas comprensibles dentro de la caja torácica: Pleura, pulmones, arcos costales, diafragma, todo lo que tenga que ver con la mecánica ventilatoria
• Trauma abierto = atraviesa la pleura, si no atraviesa la pleura es una lesión cortante simple. La pleura es un espacio donde hay presión negativa, al cortarse, al invadirse, al agredirse entonces hay una pérdida de presión, hay una entrada de gas que pueda impedir la mecánica ventilatoria; a esto se le conoce como neumotórax y si hay lesión vascular que produzca sangra es un hemotórax.
• Debe haber 0 ml de líquido en el tórax.
• El hecho de haber una agresión dentro de la pleura que impida la mecánica ventilatoria adecuada trae signos de alarma taquicardia, taquipnea, fiebre.
• Trauma cerrado = no hay daño en la integridad de los tejidos. Resulta de la aplicación de energía que provoca lesión sobre los tejidos.
• Hemotorax o neumotórax inmediato en trauma abierto. En cambio en un trauma cerrado el neumo o hemotorax se presentan de forma más tardía
• Siempre prioridad es el ABC
• En el abierto no puede haber fracturas costales salvo que la bala llegue sobre el quinto arco costal y lo rompa
• En el trauma cerrado es más fácil que se fracturen los arcos costales. Una vez que se fractura el arco costal puede ser que no sea nada o que lesione la pleura y tenga un neumotórax. Es muy raro que un paciente con fractura de arco costal se le haga estabilización
• FISIOPATOLOGÍA

Hipoxia
- Pérdida de volumen
- Pérdida de la relación de la ventilación y perfusión

Hipercapnia
- Al aumentar el trabajo respiratorio  hay una alteración en el dióxido de carbono
- Cambios presión intratoracica

Acidosis metabólica
- Por hipoperfusión de los tejidos.

• Se tiene que hacer una buena gasometría para ver la saturación de oxigeno
• Hay 5 mecanismos de muerte temprana
  - Obstrucción del árbol traqueobronquial: No hay capacidad de oxigenación
  - Compromiso ventilatorio: Provocado por un neumotórax que no permita la buena ventilación
  - Sangrado: Sangrado de grandes vasos, choque hipovolémico = muerte
  - Falla cardiaco
  - Taponamiento cardiaco: Es cuando en el saco pericárdico hay acumulo de sangre y le impide al corazón hacer el proceso de sístole y diástole.  Impide que la contracción.
• Tipos de trauma torácico
  - Lesiones torácicas
  - Neumotórax y hemotórax son los más COMUNES
  - Obstrucción de la vía aérea
  - Neumotórax a tensión
  - Neumotórax abierto
• Fractura costal te puede producir una perforación de la pleura y por ende un neumotórax
• Si hay un problema en la tráquea hay una obstrucción de la vía respiratoria y el paciente no se va a oxigenar
• Problema en el diafragma como una hernia diafragmática  impide la mecánica ventilatoria
• Los estudios de rayos X se deben tomar de una forma juiciosa y no retrasar la reanimación del paciente. La AP de tórax y pelvis pueden dar información que lleven a  los esfuerzos de la reanimación del paciente.  La placa de tórax puede detectar lesiones que ponen potencialmente peligro la vida y que requieran tratamiento temprano. Pueden ser tomadas en la reanimación generalmente con una unidad portátil pero su realización no puede interferir con el proceso de reanimación.
• Se tiene que poner el oximetro de pulso.
• Patologías asociadas al trauma torácico 
  - Obstrucción de vía aérea
  - Neumotórax
  - Neumotórax a tensión
  - Hemotorax simple
  - Hemotorax Masivo
  - Tórax inestable
  - Contusión pulmonar
  - ruptura diafragmática
  - Taponamiento cardiaco
• Obstrucción de vía aérea.
  - Vía respiratoria superior o inferior tiene una obstrucción.
  - Primero se debe tratar de recuperar al paciente, hiperextensión del cuello
  - Si es en la Vía aérea superior se hace una maniobra invasiva
  - las formas de manejo de vía aérea pueden ser no invasiva e invasiva. Otra clasificación  es quirúrgica y no quirúrgica.
  - Para garantizar que si llegue el oxígeno se hace la intubación endotraqueal.
  - En la vía aérea quirúrgica se usa la traqueotomía en un quirófano.
  
  
• Neumotórax
  - Hay aire en el tórax.
  - Entrada de aire hacia la cavidad pleural; la presión negativa que tiene que haber ahí se convierte en presión positiva lo cual impide la mecánica ventilatoria.
  - En una radiografía se ve negro por el gas.
  - Los hemitórax tiene una capacidad de 0-100%
  - Las causas más comunes son NEUMOTORAX ESPONTANEO CON ESCAPE PERSITENTE, TRAUMA TORACICO.
  - Mediastino y traque se desplaza hacia el lado opuesto comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria
  - Se escucha matidez.
  - Los neumotórax que más se ven son los iatrogénicos por colocación de catéter central. Mientras que si se desgarra un vaso causa un hemotorax
  - 2% de posibilidad de causa de un neumotórax.
  - tubo de toracostomia mejor tratamiento en neumotórax traumático.
  - Si hay un neumotórax mínimo, se puede manejar con sonda intrapleural (toracostomía) mayor a 15 % y conservador sin necesidad de agredir tanto el cuerpo menor a 10 %.
  - Colocar una sonda intrapleural se pone principalmente con anestesia local. Lo zona ideal es en el quirófano. Se pone entre el 4to, 5to y 6to espacia intercostal, el punto de referencia es el pezón, entre la línea axilar anterior y línea axilar media. El calibre del tubo recomendado es 32 y 36 hench. Se toma radiografía de control.
• Neumotorax a tensión.
  - Cuando está totalmente colapsado el pulmón y todo es aire. Pura presión positiva
  - Dificultad respiratoria, taquicardico, hipotenso (porque afecta el retorno venoso, desviación de la traquea, ausencia unilateral, timpanismo generalizado con ingurgitación regular, cianosis tardía
  - Tto inicial > aguja/yelko en el segundo espacio intercostal en la línea clavicular media. 
• Neumotórax abierto hay una agresión en la piel que hizo que se introdujera y el diámetro de esta herida tiene que tener 2/3 partes del diámetro de la traque (alrededor de 2 cm).
• Hemotorax
  - hay sangre en el tórax cuando no debe haber nada de líquidos 0 ml.
  - Estructuras  intratoracicas que permiten que pueda haber un hemotorax
  > Lesión de parénquima pulmonar
  > Lesión de vaso hilio pulmonar
  LAS DOS PRINCIPALES SON L. PARENQUIMA Y L DE HILIO PULMONAR 
  > Lesión cardiaca
  > Lesión de grandes vasos
  > Vasos intercostales
  > Arteria torácica interna
  - El manejo es diferente ya que la reabsorción es muy difícil y la sangre se puede contaminar  produciendo un absceso intraabdominal. Irritación de peritoneo
  - Casi siempre se abre y se limpia.
• El síntoma cardinal de un trauma torácico es la DISNEA
• Se drena un hemotorax es cuando el volumen es > 500 ml
• La única forma de drenar es por medio de la sonda pleural y manejo hídrico.
• Hemotorax Masivo 
  - Resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural igual o superior a 1500 ml
  - Paciente en Shock, colapso de los vasos del cuello con ingurgitación.
  - Cuando la sonda no se da abasto se le puede hacer una toracotomía si:
  > Estado hemodinámico siga alterado sin otra justificación, es decir, que hay trauma torácico sin que en el abdomen, cerebro y cráneo no se encontró nada, se le pone soluciones y el paciente sigue hipotenso.
  > Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 a 24 hrs
  > Drenaje superior a 200 ml cada hora en las primeras 4 horas
  > Persistencia de la ocupación torácica, ósea que la sangre se quede ahí y cause un hemotorax coagulado.  
  - Se tiene que hacer un TAC de tórax contrastado. CONTRAINDICACIÓN  para el tac contrastado es la falla renal.
  - Tto = SONDA INTRAPLEURAL o toracostomia 
• Tórax inestable 
  -- Trauma contuso en la caja torácica que afecta la mecánica ventilatoria que puede estar relacionada con o sin fracturas costales sin neumotórax y con cantidad escasa o minima de sangre
  - Contusión muy importante en la cavidad torácica que puede producir un poco de sangrado pero le produce un dolor al paciente y al tener mucho dolor le impide una buena mecánica ventilatoria = hipoventilado = hipooxigenado.
  - mecanismo inicial es dolor por la contusión que va a desencadenar alteraciones en los movimientos respiratorios/ mecánica ventilatoria
  - Tto> Analgesia, reposo, oxigenación y si es un trauma muy importante necesitara ventilación mecánica con puntas nasales o mascara-reservorio y/o intubación endotraqueal.
  - si el paciente no está en shock la infusión de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobre hidratación y el consiguiente edema pulmonar
  - Es muy raro que un tórax inestable requiera de una osteosíntesis debida a la alta probabilidad de perforar la pleura. Si hay fractura nada más se le coloca una sonda intrapleural.
  - si hay duda de la oximetría se pide una gasometría
• Contusión pulmonar
  - Trauma exclusivo del pulmón o del parénquima pulmonar, puede producir hemorragia o edema localizado.
  - ¿Cómo saber que el trauma fue exclusivo de pulmón?
  > No hay neumotorax o hemotorax
  > No hay fracturas costales
  > No hay tanto problema con la ventilación de la pared torácica
  - Manejo: monitorización, observar si necesita ventilación mecánica o apoyo de oxigeno, gasometría arteria, control de la sat de oxigeno
  - Mecanismo fisiopatológico: compresión y descompresión del torax
  - Se observa falla respiratoria tardía, lenta, progresiva y sutil con o sin torax inestable.
• Ruptura diafragmática
  - Tiene que ver tanto trauma abdominal como trauma torácico.
  - Es más común en el hemitórax izquierdo.
  - cuando sucede esto las asas del intestino se meten al hemitórax e impiden la adecuada mecánica ventilatoria
  - Tto > entrar a cirugía y reparar el diafragma
• Taponamiento cardiaco  
  - Corazón en mediastino medio, envuelto en el pericardio.
  - Se llene sangre en el saco pericárdico e impide la contracción
  - La forma mas fácil de diagnosticar el taponamiento cardiaco es mediante signos clínicos que se llaman Triada de Beck:
  > Ruidos cardiacos apagados
  > Disminución de presión arterial
  > Aumento de presión venosa central. = medición indirecta de la precarga (hipoperfusión)
  > Ingurgitación yugular = signo de kussmaul.
  - Tto de urgencias = pericardiocentesis 
• Indicaciones para  toractomía
  - Taponamiento
  - Trauma vascular mayor
  - fuga aérea masiva
  - Herida de diafragma requerido
• Contusión pulmonar puede haber o no torax inestable, contusión exclusiva del parénquima pulmonar.
• Pedir lateral de columna cervical
• Escala de coma de Glasgow
  - apertura palpebral
  - Respuesta motora
  - Respuesta verbal
  Puntaje mínimo 3 puntos y máximo 15 puntos
  se clasifica como leve moderado o severo
  Cuando tiene < de 8 pts. es un trauma craneoencefálico severo

Quemaduras

• Es muy común, con porcentaje de ingresos altos.
• Para ingresar a un paciente con quemaduras se basa en dos variables  el grado de extensión y la profundidad.
• Una quemadura es una agresión al cuerpo humano.
• Cualquier lesión de los tejidos corporales causada por calor, electricidad, sustancias química, radiación o gases en la que la extensión de la lesión está determinada.
• El manejo tiene que ser multidisciplinario: Cx general, Cx plástica, interna, etc.
• Impacto socioeconómico
• Mas del 90% son factibles de prevenir
• Producen perdidas años-persona superiores del cáncer
• Tamaño promedio de la quemadura que requiere de la hospitalización es un 15%
• Grupo étnico más afectado: niños y adultos jóvenes
• La mayoría tiene lesión limitada
• Exposición :
  - Fuego
  - Metales calientes
  - Radiación
  - Sustancias químicas
  - Causticos
  - Electricidad
  - Fuentes de calor
  - Agentes vivos
  - Sol
• Electricidad no quema mucho en porcentaje de extensión y profundidad, la problemática es que produce alteraciones del ritmo cardiaco
• Radiación es común y frecuente puede haber sangrado secundarios a radiación
• Sustancias químicas
• Causas
  - Quemadura por escaldadura
  > Es el mecanismo más frecuente en él que se produce una quemadura.
  > Líquidos mayor a 60° centígrados
  > Una quemadura siempre se llega a infectar, tratar siempre 1. El dolor y 2. La infección, después la restitución hídrica
  - Quemadura por llamas
  > Segundo mecanismo más frecuente.
  > Quemadura más amplia
• Respuesta metabólica a una lesión por quemadura.
• Hipermetabolismo
  - Aumento del gasto cardiaco y estimulación adrenérgica “
  - Hiperglucemia: gluconeogénesis y glucogenolisis aumentan
  - Hiperinsulinemia
  - Esteatosis hepática: lipolisis aumentada no utilizada
  - Proteolisis: se incremente por lisis muscular y producción hepática aumentada (alanina y glutamina) ; se  recomienda 2 gr/kg de ingesta de proteína en el paciente quemado
  - Aumento masivo de calecotaminas: principales mediadores endocrinos simpáticos (liberación adrenérgica)
  - Déficit de GH: tratamiento con oxalondrona
  - Disminución de t3 y t4
  - Hipercortilemia persistente; sinergia con el glucagón y catecolaminas.  
• Respuesta inmunitaria
  - órgano inflamado = liberación de pro mediadores de la inflamación: interleucinas, proteína c reactiva.
  - Le pides BH y esta inflamado viene con leucocitosis
  - Tiene fiebre
  - Procalcitonina marcador temprano de sepsis
• Clasificación de las quemaduras
  → Según la profundidad
  > Primer grado (A).
  - Involucra la epidermis.
  - Solo se observa un eritema (enrojecimiento) y edema . 
  -  Presenta hiperestesia  
  - Curación en 7 a 10 días.
  
  > Segundo grado (AB)
  - Ampollas (flictenas), las flictenas se tienen que romper a fuerza. 
  - Hipoestesia
  - Se acompaña de edema perilesional.  
  - Afectan las capas de la dermis, forma vesículas con líquido en la interfase de epidermis y dermis
  - El fondo de la herida es húmedo y de coloración rosa, muy dolorosa e hipersensible, palidez con la presión
  - Si no se agregan infecciones, pueden cicatrizar espontáneamente en menos de 3 semanas y sin secuelas relevantes
  - Si no hay problemática con la infección puede cicatrizar espontáneamente. Para que un tejido cicatrice tiene que estar bien irrigado y que no tenga infección
  - Bacterias que normalmente están en contacto con la piel y te puedan causar una infección = S. Aureus (dicloxacilina 500mg), S. Epidermidis y Staphylococcus Beta hemolítico.
  - Lesión centinela = AMPOLLAS/FLICTENAS
  
  >Tercer grado
  - Involucra a todas las capas puede llegar hasta celular subcutáneo
  - Probablemente ocupe una toma y aplicación de injerto
  - Paciente con quemaduras de 3° grado que ocupen mas del 10% de la supercicie cirpiral debe hopitalizarse.
  
  > Cuarto grado
  - Involucran la aponeurosis o hasta la capa muscular 
  - Aspectos carbonizados
  - Más dolorosas, mutilantes, difíciles de recuperación
  - Toma y aplicación de injerto
  - Si es demasiado el dolor se pasa al paciente a una ventilación mecánica y sedarlo totalmente con anestesia general.
  
  
  
  
  → Según la estensión
   > Es por la regla de los 9

[pic 1]

• Gravedad de las quemaduras
  

• Criterios de referencia de la ABA
  - Quemaduras de más del 10% atsc  en menores de 10 años y  mayores  de 50 años
  - Quemaduras del 20% de atsc en otros grupos de edad
  - Quemaduras en cara, pies, genitales, perineo o grandes articulaciones.
  - Quemaduras de espesor total de más del 5% de atsc en cualquier zona
  - Quemaduras eléctricas
  - Lesión por inhalación
  - Estados premórbidos
  - Cualquier quemadura concomitante,
  - Quemaduras en niños atendidos en sitios no calificados
  - Casos especiales ( abuso infantil, apoyo social, rehabilitación)
• Quemadura en pinza
  - Quemadura en pliegue, a la hora de la recuperación y cicatrización afecta a un ligamento.
• Lesión térmica de las vías respiratorias
  - inhalación de vapor vivo de un escape o explosión inconscientes durante el incidente
  - Vías respiratorias superiores por arriba de las cuerdas vocales
  - Afección de vías respiratorias inferiores es MORTAL, no hay forma de canular.
  - Intubación endotraqueal o traqueostomía previene estenosis
  - Dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona. Se utilizan para prevenir cuarto grado de estenosis
• Bridas por quemaduras
  - Es cuando ya se hizo el proceso de cicatrización se hacen cicatrizaciones anómalas  y los pliegues se juntan  y a la hora de romper esto para que el paciente pueda flexionar puede ser un proceso complicado
• Quemaduras químicas
  - Las reacciones bioquímicas son las que provocan las quemaduras
  - Deben ser lavadas inmediatamente y profusamente para diluir al máximo la sustancia corrosiva.
  - Quitar vestimenta de la zona afectada, lavar a ducha
  - Las lesiones son: destrucción, necrosis, edema, hiperemia.
• La problemática en un miembro pélvico es muy isquémico por la irrigación. Para mejorar la circulación se da: Pentoxifilina de 400, daflon 500, aspirina principalmente, clopidrogel.
• Restitución hídrica para paciente quemado
  → Formula de Parkland 
  - 4 ml o 4 cc X porcentaje (%) de quemado X peso (Kg)
  LEER DE LIBRETA
• Gold de tratamiento
  -  El paciente amerita hospitalización si o no
  - Si amerita hospitalización los criterios de tratamiento son:
  > Apoyo nutricional (dieta hiperproteica para una buena cicatrización)
  > Restitución hídrica
  > Analgesia  (los tres intravenosos más comunes son: ketorolaco 30mg c/6hrs sin falla renal; Dipirona  1gr produce dolor e hipotensión; Paracetamol) después de los ya mencionados se puede utilizar un cox 2 como el dynastat 40 mg c/12 o 24 hrs.
  > Terapia de antibióticos (clindamicina 300, ceftriaxona 1gr)
  > inhibidor de bomba (Omeprazol 40 mg) la quemadura genera estrés y por ende la secreción de ácido clorhídrico.  
  > Ranitidina para prevenir ulceras
  > Sonda Urinaria
  > Catéter venoso central
  > Albumina
  > Diuréticos
• Ulceras de curling son ulceras por estrés que se ven en pacientes quemados o sépticos y en la UCI
• Se pueden utilizar procicatrizantes para que el paciente empieza a epitelizar; Sufrexal (quetancerina), italdermol, Kitocell (muy buen cicatrizante), Miel de colmena (solución hiperosmolar evita la proliferación de bacterias)
• Parche coloide da cierto grado de protección en la herida
• Alginato de calcio también sirve para la cicatrización.
• Cuidados urgentes
  - ABC
  - Valorar vías respiratorias
  - En contacto de humo o llamas = oxígeno en mascarilla
  - Reanimación con líquidos  (Hartmann 1lt/hr) en quemaduras graves o de sostén
  - Exposición del paciente
  - Aplicación cuidadosa de frio (se puede aplicar compresas húmedas)
  - Indagar lesiones por inhalación
  - Inspección de la vía respiratoria (edema, esputo, sibilancias)
  - Profilaxis de tétanos
  - Descompresión gástrica
  - Analgesia
  - Cuidado psicosocial.
  - Reanimación de líquidos con formula de parkland Hartmann a chorro de 1000 a una hora
• Reanimación coloide
  - Formula army hospital
  - La diferencia entre una solución coloide y cristaloide. Coloide son fórmulas que restituyen mucho el volumen intracelular. Mientras que el cristaloide es para el volumen extracelular
  - se agregan coloides soluciones con dextrosa, plasma, o solución salina, con variación que permita la diuresis optima (30ml/kg) y evite hipernatremia.
  - Adyuvantes: Aminas, Beta bloqueadores, diuréticos de asa (bolos de furosemide)
• Reanimación excesiva
  - Edema pulmonar
  - Sobrecarga
  - Derrame pleural
  - Insuficiencia cardiaca
  - Síndrome compartamental andominal 
• Accesos venosos
  - En quemaduras menores del 50% se utilizan vías en miembros superiores
  - No deben utilizarse los miembros pélvicos
  - Estados premorbidos, lesiones por inhalación.
• El catéter central se pone mediante la técnica de seldinger, se pone debajo de la clavícula en la unión de tercio medio con el tercio interno en dirección a la horquilla esternal.
• Quemaduras
  - nutrición
  - Apoyo psicosocial
  - Infeccion de la herida
  - Injertos.

Cáncer de Mama

• Segundo lugar de las neoplasias malignas de los adultos en frecuencia. (no. 1 CaCU)
  - El primer lugar en mortalidad
• Causas del CA de mama 
  - No hay causas como tal pero si hay factores de riesgo
  1. Sexo
  2. Edad (más 85% arriba de 40 años)
  3. Alteraciones fibroquisticas proliferativas
  4. Hiperplasia atípica de la mama
  5. Cáncer previo de una mama
  6. Nuliparidad
  7. Menarca antes de los 12 años
  8. Menopausia después de los 50 años
  9. Historia familiar de cáncer de mama.
  10. Historia familiar de cáncer (colorrectal, uterino o de ovario)
  - Síndrome de Lynch
  11. Obesidad
  12. Ingesta elevada de grasa
  13. Raza blanca
  14 BRCA1 – BRCA 2 = genes precursores de la enfermedad.
• En mama una lesión benigna no tiene una capacidad de malignidad.
• En el cáncer de mama la detección es exploración y mamografía.
• Tipos de Ca de mama 
  - Son 5 tipos pero el más común de todos es el ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
  1. Ca ductal infiltrante
  2. Carcinoma lobulillar = Tiene un crecimiento Bilateral
  3. Carcinoma medular
  4. Enfermedad de paget  
  5. Ca Inflamatorio [pic 2][pic 3][pic 4]
• El proceso de una célula normal a un cáncer hay un proceso de mutación. Hay una atipia celular.
• Alto o bajo grado de diferenciación celular quiere decir que tanto se parece a la célula original. Alto grado o que no hay diferenciación celular quiere decir que el tumor es más agresivo.
• Lo que se busca en un cáncer cuando se establece el diagnóstico es la estatificación de la enfermedad.
• Ubicación
  - El más común es en el cuadrante superior externo
  [pic 5]
• Para el diagnóstico de cáncer de cualquier epitelio se necesita una biopsia. Estudio histopatológico. Para diagnosticar SIEMPRE es con estudio de patología.
• En la mama es difícil que haya pérdida de peso porque no tiene que ver con el tubo digestivo y con presión sistémica.
• Signos y síntomas 
  - Bulto en mama
  - Sangrado o flujo en el pezón
  - Cambio en la forma o contorno de la mama
  - Hundimiento o aplastamiento de la piel
  - Retracción o descamación del pezón
  - La mama se ve enrojecida en inflamada (presentación clínica del Ca inflamatorio)
  - Piel naranja
• Diagnóstico
  - Autoevaluación
  - Exploración física: Se tiene que palpar la axila porque la diseminación del Ca mama es a los ganglios axilares.
  - Mamografía
  - Ultrasonido mamaria
  - Biopsias

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