SINUSITIS HOSPITALARIAS

INTRODUCCIÓN:

Los senos paranasales son cavidades óseas que contienen aire, que están localizadas dentro del cráneo y que comunican con la cavidad nasal.

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Para que los senos paranasales desarrollen su función fisiológica requieren de:

• Un complejo osteomeatal patente
• Presencia de un transporte mucociliar normal
• Presencia de cantidad y cualidad normales de las secreciones nasales.

La flora microbiana normal de los senos paranasales está formada por:

• Staphylococcus epidermidis
• Neisseria catarrhalis
• Bacilos difteroides

La SINUSITIS es la inflamación de los senos paranasales. Esta reacción incluye factores locales y sistémicos y tiende al aislamiento o eliminación del agente inflamatorio, junto con la reparación del tejido dañado.

Y quienes producen las infecciones varían de una zona geográfica a otra, en las diferentes estaciones del año y con el tiempo.

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CLASIFICACIÓN:

Con respecto al tiempo de evolución:

        AGUDAS: comprenden desde su inicio un periodo de tres semanas. Los individuos presentan cambios en los tejidos, reversibles con el tratamiento adecuado.

        SUBAGUDAS: cuyo período es de tres a seis semanas. Responden a manejo conservador, pero pueden requerir otros procedimientos invasivos para favorecer el drenaje, como irrigaciones.

        CRÓNICAS: con más de seis semanas de duración. Hay necrosis, proliferación y lesiones cicatrízales de los tejidos, irreversibles, por lo que a menudo requieren tratamiento tanto médico como quirúrgico

De acuerdo al punto de vista clínico (por Williams):

        SUPURATIVA PURA (INFECCIOSA)

        ALÉRGICA PURA

        MIXTA (INFECCIOSA Y ALÉRGICA): es la variedad más frecuente

ETIOLOGÍA E HISTOPATOLOGÍA:

SINUSITIS AGUDAS: relacionadas con  Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, estafilococo dorado y estreptococos piógenos. El desarrollo de ésta infección depende de la resistencia local y sistémica del hospedados, la virulencia bacteriana y el número de microorganismos patógenos.

Un 15 a 20% de los casos participan los anaerobios Peptoestreptococo y Propionibacterium acnes.

La alergia (alteración de la reactividad de la mucosa que precipita una reacción inflamatoria específica aséptica en sus periodos iniciales) es un factor predisponente importante, en éste caso el edema de la mucosa obstruye y dificulta la adecuada ventilación de la nariz y los senos paranasales. La producción excesiva de exudado, tanto seroso como mucoide, no puede eliminarse del seno afectado, lo cual favorece la proliferación posterior de bacterias.

        Factores Predisponentes:

• Alergia
• Síndrome de Kartagener: trastorno autosómico recesivo en el que existe un defecto en la ultraestructura de los cilios de las vías respiratorias superiores e inferiores, y que se caracteriza por la presencia de sinusitis, bronquiectasias y situs inversus.
• Inmunodepresión o inmunodeficiencia
• Desnutrición
• Hipogammaglobulinemia
• Fibrosis quística del páncreas: enfermedad hereditaria que se transmite por un gen autosómico recesivo y en el cual hay una mutación; se debe a una deleción del brazo largo del cromosoma 7. Hay una disfunción de los canales de cloruro que lleva a una impermeabilidad a esta sal, lo que incrementa la resorción de sodio e induce cambios en la absorción de líquidos. Lo que nos ocasiona un aumento de interleucina 9 que produce una hipersecreción de moco.

Tiene una incidencia de 1 en 2000 nacidos vivos, enfermedad multisistémica que afecta a los pulmones, páncreas, tracto gastrointestinal, senos paranasales, glándulas sudoríparas y órganos reproductivos. Se relaciona con poliposis nasal en 6 a 48%.

        Factores Locales:

• Desviaciones del tabique que cierran al infundíbulo
• Poliposis nasal
• Adenoides hipertróficas
• Neoplasias benignas y malignas
• Infecciones vitales
• Infecciones dentales
• Deportes acuáticos

Las SINUSITIS HOSPITALARIAS son complicaciones de entubación endotraqueal y ventilación mecánica y casi 25% de pacientes que requieren intubación nasotraqueal por más de cinco días también lo desarrollan. Los gérmenes que más se cultivan aquí son Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacterias, Proteus mirbilis, Serratia, Gérmenes grampositivos como estreptococo y estafilococo, anaerobios como Peptoestreptococos, Prevotella y Fusobacterias.

SINUSITIS CRÓNICAS: en el proceso subagudo predominan cambios de tipo proliferativo que persisten en las formas crónicas, en las que hay proliferación polipoide, lesiones cicatrízales con fibrosis y valores altos de activador tisular del plasminógeno.

Las infecciones mixtas de aerobios y anaerobios son las que se relacionan con más frecuencia. Las bacterias que se cultivan son Streptococcus viridans, estafilococo dorado, bacilos difterioides, E. coli y Proteus vulgaris; y gérmenes como Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella; y de microorganismos anaerobios son streptococos microacrófilos, Corynebacterium, bacteroides, peptoestreptococos y Veillonella, fusobacterias, Provotella y propionibacterias.

Un 65% de las infecciones bacterianas se ve afectada por BIOPELÍCULAS que son el recubrimiento de microorganismos producidos por ellos mismos y que no desaparecen mediante el lavado simple, por ellos son más resistentes.

Histológicamente se clasifican en:

• Edematosa
• Granular o infiltrante
• Fibrosa
• Mixta

Hay un engrosamiento de la capa subepitelial y es posible o no la necrosis del epitelio, que sufre metaplasia de epitelio cuboideo ciliar seudoestratificado a escamoso estratificado. Hay formación de tejido conectivo vascular que precede a cicatrizal. El edema del estroma se debe a obstrucción venosa y linfática; así mismo hay infiltrado inflamatorio crónico con linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y eosinófilos.

La formación secundaria de pólipos se debe a la proliferación y edema del estroma. Y el hueso puede reaccionar a la infección con necrosis o proliferación.

SÍNTOMAS

SINUSITIS AGUDA:

1. DOLOR se presenta en la localización anatómica que tienen los senos paranasales. El dolor de cabeza de origen nasal se debe a la congestión y el edema que se desarrolla alrededor del ostium de los senos, puede ser continuo o intermitente, sobre todo al mediodía y por la tarde.
2. RINORREA uni o bilateral, acompañada de secreción mucosa amarillenta o verde.
3. OBSTRUCCIÓN NASAL se relaciona con el edema reactivo de la mucosa nasal secundario a las secreciones purulentas provenientes del seno afectado.
4. SENSACIÓN DE OÍDO TAPADO consecutiva a edema de la trompa de Eustaquio, y cuando es de consideración causa otitis media serosa o purulenta.
5. ALTERACIONES DEL OLFATO puede haber parosmia o anosmia, debida a bloqueo del bulbo olfatorio por la inflamación y el edema en la región del meato medio.

SINUSITIS CRÓNICA:

1. RINORREA es el más común. Las secreciones son de aspecto verdoso, amarillento, o incluso pardo y, en ocasiones, son fétidas. Y predominantemente son posteriores.
2. OBSTRUCCIÓN NASAL relacionada con pólipos inflamatorios, edema, secreciones espesas, o deformidades del tabique.
3. ANOSMIA secundaria a la obstrucción nasal o degeneración de filamentos nerviosos.
4. DISFONÍA producida por una hiperemia activa de las estructuras laríngeas, ocasionada por el drenaje de las secreciones.
5. DOLOR es menos frecuente.

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS MAYORES

• Dolor o presión facial
• Sensación de pesantez o congestión facial
• Obstrucción nasal
• Descarga nasal, drenaje nasal posterior purulento o descolorido
• Hiposmia o anosmia
• Pus en la cavidad nasal
• Fiebre ( sólo en rinosinusitis aguda)

CRITERIOS MENORES

• Cefalea
• Fiebre (en sinusitis crónica)
• Halitosis
• Fatiga
• Dolor dental
• Tos
• Dolor, presión o plenitud de oído

DATOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA

• RINOSCOPIA ANTERIOR se identifica eritema o edema de la mucosa nasal y secreción purulenta; deformidades del tabique que obstruyen el drenaje de los senos paranasales, de poliposis o tumoraciones nasales.

 Secreciones purulentas en:

*Región terminal anterior del meato medio_ SENO FRONTAL

*En el meato medio (celdillas anteriores) o el superior (celdillas posteriores) _SENO ETMOIDAL

*En la mitad posterior del meato medio o el tercio posterior del cornete medio_ SENO MAXILAR

• RINOSCOPIA POSTERIOR útil para identificar el sitio del que provienen las secreciones purulentas

*Presencia de pus en el cornete superior_ SENO ESFENOIDAL

• PALPACIÓN se puede suscitar dolor a la presión digital en los senos contiguos a la superficie de la cara: en la raíz de la nariz y hueso lagrimal SENO ETMOIDAL, en la fosa canina SENO MAXILAR, y en el ángulo superointerno del ojo SENO FRONTAL.

• TRANSILUMINACIÓN proporciona información objetiva del estado de los senos maxilares y frontales. Este método no es confiable en paciente con senos poco desarrollados o en afectaciones bilaterales.

• ENDOSCOPIA NASAL (SINUSCOPIA) la del antro maxilar se lleva a cabo bajo anestesia local, se aspira el material y si existe se recogen cultivos para aerobios y anaerobios, se hace una exploración cuidadosa de todas las paredes del antro, seguida de irrigación con solución salina isotónica. Por último se revisan las cavidades nasales, para lo cual se recomienda conservar al paciente en decúbito supino con la cabeza levantada 30 a 40º. Se valoran los meatos en la pared externa, y en especial el meato medio.

RADIOLOGÍA DE SENOS PARANASALES

1. PROYECCIÓN DE WATERS (MENTOPLACA) proyecta la porción petrosa del hueso temporal por debajo del antro maxilar; se valoran los senos maxilares y ramas ascendentes del maxilar.
2. PROYECCIÓN DE CALDWELL (FRONTOPLACA) para valorar seno frontal y celdillas etmoidales.
3. PROYECCIÓN LATERAL         sirve para valorar las paredes óseas de los senos, y muestra con claridad el seno esfenoidal, la silla turca y las tablas interna y externa del seno frontal.
4. PROYECCIÓN SUBMENTOVERTICAL se delinean con precisión las paredes óseas de los antros maxilares y los senos esfenoidales.

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La mucosa de un seno paranasal normal no se ve en las radiografías; es visible cuando existe edema o hiperplasia secundaria a procesos infecciosos o de origen alérgico o tumoral.  Cuando el seno no está lleno por completo se observa un nivel hidroaéreo. Se considera que existe afectación sinusal si la mucosa tiene un grosor de 6mm cuando menos.

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