TERAPIA VISUAL

INTRODUCCIÓN

Existe un número importante de pacientes que no pueden solucionar su problema visual sin realizar una terapia. Algunos de ellos no tienen una queja visual específica, pero no acaban de conseguir la adecuada comodidad ni eficacia visual. Otros encuentran un alivio parcial en la prescripción de lentes, pero no una eliminación total de las molestias. Todos ellos han de ajustar su vida a las limitaciones impuestas por su sistema visual. Si el paciente es joven, puede llegar incluso a padecer interferencias en el proceso normal de aprendizaje.

Por ello la terapia visual debe ser una de las posibilidades de nuestros servicios optométricos, que tan sólo requiere el conocimiento del sistema visual, la comprensión de las bases fisiológicas de la visión y un cierto grado de psicología para interaccionar adecuadamente con el paciente. Detrás de esto están

las lentes, prismas y otros instrumentos del gabinete, pero el material por sí solo no entrena. Los aparatos necesarios son sencillos y los instrumentos elaborados son meramente de conveniencia para poder tratar a un gran número de pacientes. Recordemos siempre que el material no realiza el trabajo, sino que el resultado se obtiene del esfuerzo conjunto del paciente y del optometrista.

El objetivo de una terapia visual no es entrenar músculos, sino que en última instancia la terapia es un proceso educacional y no curativo; el paciente ha de ver por sí mismo los avances que realiza.

Posteriormente, las habilidades aprendidas han de aplicarse de forma automática, sin esfuerzo consciente. El objetivo del paciente es la eliminación o una reducción considerable de los síntomas que determinaron en un principio la necesidad de un tratamiento.

I. GENERALIDADES

1. ¿Qué es terapia visual?

Es un tipo de tratamiento, que implica realizar un acto repetitivo con el fin de mejorar la situación inicial del paciente.

2. La terapia visual como opción de tratamiento

Lo más importante es proporcionar al paciente la opción de tratamiento más adecuada para su problema visual. En ocasiones la terapia visual será la mejor solución del problema pero otras veces lo será la prescripción de gafas. En general disponemos de distintas opciones de tratamiento para las disfunciones de acomodación, convergencia y motilidad ocular:

2.1. Corrección óptica de la ametropía

Es la primera consideración en todos los casos. Se debe reflexionar, en primer lugar, sobre la relación existente entre endoforia e hipermetropía no compensada. Por ello en estos casos, es adecuada la neutralización de cualquier grado de hipermetropía. También puede encontrarse una relación entre insuficiencia-fatiga acomodativa y una hipermetropía sin compensar. Igual que en el caso anterior, es necesaria la neutralización de cualquier hipermetropía, incluso de pequeña cuantía, antes de plantear cualquier otra opción de tratamiento. Por otra parte, una miopía sin corregir puede ser el origen de una exoforia descompensada en VP. Dado que el paciente en visión próxima apenas realiza esfuerzo acomodativo, la respuesta de convergencia es menor de lo habitual y se provoca una exoforia. En ocasionales dicha exoforia es totalmente aceptable por el sistema visual del individuo y el problema aparece cuando el paciente desea, por ejemplo, adaptarse lentes de contacto.

Una anisometropía o aniseiconia puede dificultar la fusión. La adaptación de lentes de contacto es útil para pacientes con diferencias significativas en el estado refractivo de ambos ojos.

2.2. Adición de lentes positivas para cerca

En algunos casos será la primera opción de tratamiento, previa incluso a la terapia visual. Valoraremos que el paciente acepte esta adición antes de prescribirla, mediante el MEM, el examen de los cilindros cruzados o cualquier otra técnica. Destaquemos que es un tratamiento muy eficaz en casos de relación AC/A elevada, es decir, en endoforias elevadas y descompensadas en VP. También es adecuada una pequeña adición positiva en visión próxima para pacientes con problemas de fatiga o insuficiencia de acomodación. En ocasiones se recomienda la prescripción de adiciones positivas de cerca, de pequeña cuantía, como método preventivo para evitar ciertos problemas visuales o para impedir regresiones tras un entrenamiento visual.

2.3. Prescripción de prismas

No suelen utilizarse como primera opción de tratamiento, ya que presentan una serie de inconvenientes como son su peso, coste y empeoramiento de la calidad de la imagen. Para su uso recomendaríamos:

(1) no prescribir más de 7-8 L, siempre repartidos entre ambos ojos; (2) el mejor criterio de prescripción se basa en la disparidad de fijación, es decir, prescribir la mínima potencia prismática que elimine o reduzca lo máximo posible, la disparidad de fijación (foria asociada) y (3) cuando existe una foria vertical es la mejor opción de tratamiento para eliminar la molesta sintomatología que provoca.

2.4. Terapia visual

Es un tratamiento que permite mejorar las habilidades del sistema visual, por lo que no tan sólo elimina los síntomas, sino también el problema visual del paciente. No así la prescripción de prismas o la adición de lentes positivas que pueden considerarse una ayuda óptica, pero que no normalizan el sistema visual.

Es necesario valorar los siguientes aspectos:

a) Pronóstico

La terapia tiene un pronóstico muy bueno para los casos de disfunciones acomodativas (considerándose excelente en pacientes con inflexibilidad de acomodación), de problemas de binocularidad (con resultados muy rápidos en pacientes con inflexibilidad, insuficiencia de convergencia y exoforias en general) y en pacientes con disfunciones de las habilidades de motilidad ocular.

b) Colaboración del paciente

El paciente debe conocer el problema visual y comprender su alcance. Así mismo, el optometrista ha de informarle de la posible evolución del problema y de las distintas opciones de tratamiento. La

terapia visual debe emprenderse en los casos en que sea la mejor opción para solucionar el problema y eliminar las quejas del paciente. La persona, y los padres si se trata de un niño, debe comprometerse

a realizar fielmente, en casa y en gabinete, el programa de ejercicios que se determine.

c) Edad del paciente

En los problemas visuales de binocularidad, acomodación y motilidad ocular, la edad de los pacientes suele oscilar entre 6 y 35 años, aunque puede ampliarse el rango de dichas edades en función del

problema visual que se pretenda tratar. Así, el tratamiento de la exoforia descompensada en VP tiene éxito incluso en pacientes de 70 y 80 años9,10. Uno de los factores que determinan el éxito de la terapia es saber seleccionar el paciente. Es necesario

realizar una entrevista con el paciente para explicarle la naturaleza de su problema visual, las

diferentes opciones de tratamiento de que dispone y el probable pronóstico de cada una de ellas. La motivación del paciente es uno de los aspectos más importantes; es adecuado iniciar un programa de terapia con un paciente motivado, aunque el pronóstico no sea excelente, las mejoras pueden ser espectaculares. Por el contrario, casos con muy buen pronóstico pueden fracasar por una falta de

motivación.

d) Referir al paciente

Existen ciertas patologías o enfermedades que pueden presentar como signo precoz alteraciones en distintas áreas del sistema visual. Con objeto de evitar mayores daños al paciente es necesario valorar

siempre esta posibilidad mediante los exámenes de salud ocular comentados anteriormente. La solución del problema estará en función de su etiología.

II. TERAPIA VISUAL

1. ¿Cuándo recurrimos a la terapia visual?

Muchas son las disfunciones del sistema visual que pueden eliminarse, o aliviarse, mediante una terapia visual. En este capítulo se expondrá la terapia visual específica para los problemas de:

1. Supresión

2. Anomalías acomodativas

3.Disfunciones de la binocularidad

4. Transtornos funcionales de la motilidad ocular

Esta clasificación es meramente descriptiva puesto que con frecuencia los pacientes presentan un

problema visual que abarca más de un área. Así, puede encontrarse un problema de binocularidad con la acomodación también deteriorada y cierto grado de supresión. La terapia visual específica de estos problemas debería formar parte de los servicios profesionales de todos los optometristas, ya que se consideran los de tratamiento más sencillo y requieren una menor inversión de tiempo y material.

2. Plan general de la terapia visual

Un punto importante a tratar son las fases en que debe desarrollarse una terapia. A continuación se proporciona una guía que no debe ser aplicada rigurosamente, pero que puede orientar en la programación del plan de terapia. Es importante determinar en qué condiciones se encuentra el sistema visual del individuo para iniciar el tratamiento en el punto en que la ejecución de los ejercicios sea posible, pero no excesivamente fácil, con objeto de evitar las sensaciones de aburrimiento y/o fustración del paciente.

a) Primer paso

Compensar el error refractivo, contemplando la posibilidad de pequeñas variaciones, hipercorrecciones

o hipocorrecciones, que actúen

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