TÉCNICA QUIRÚRGICA DE HEMICOLECTOMIA

ANATOMIA DEL INTESTINO GRUESO.

Generalidades.

El colon o intestino grueso tiene una longitud aproximada de 1,50 mts, formando un marco alrededor del intestino delgado. Se diferencia de este por su mayor calibre, a nivel del ciego tiene un ancho de 5 a 7,5 cm y a medida que se hace más distal, el mismo va disminuyendo.

Presenta 3 cintillas longitudinales, bandeletas o tenias que son un engrosamiento de la capa de las fibras musculares externas de 0,6 cm de ancho que convergen a nivel de la base de implantación del apéndice. El apéndice cecal, el recto y el conducto anal no las presentan. Sobre las bandeletas se acumulan los llamados apéndices epiploicos, pequeñas formaciones peritoneales que penden como borlas de su superficie y encierran grasa, vasos y en ocasiones, en el adulto, contienen formaciones diverticulares que provienen de la luz intestinal, debido a la herniación exclusiva de la capa mucosa. Presentan, además, como diferencia del intestino delgado, abolladuras o haustras, que sobresalen entre las bandeletas.

División y relaciones.

Desde la anatomía descriptiva se lo divide en las siguientes porciones: ciego, apéndice cecal, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y recto.

Desde la anatomía quirúrgica es conveniente dividirlo en los siguientes sectores:

a) Colon derecho: es el sector que se extiende desde el ángulo ileocecal hasta que el colon transverso cruza la 2 porción del duodeno, en el que se incluye el cecoapendice, colon ascendente, ángulo hepático, y la porción del colon transverso que llega hasta el límite determinado.

b) Colon izquierdo: se extiende desde el borde izquierdo de la segunda porción del duodeno hasta la cresta ilíaca, este sector incluye, el resto del transverso, el ángulo esplénico y el colon descendente.

c) Colon pelviano: desde la cresta iliaca llega a la altura de la 3 vértebra sacra, donde se hace fijo, incluye el colon sigmoideo que conforma una figura omega siguiendo el borde izquierdo del psoas ilíaco izquierdo.

d) Recto: se extiende desde la tercera sacra hasta el anillo anorectal (punto de confluencia del músculo elevador del ano con el borde superior de los esfínteres externo e interno del ano) y se continúa con el conducto anal, que se extiende desde el anillo anorectal, hasta el margen cutáneo mucoso del ano.

El ciego, como ya dijimos anteriormente, tiene una anchura que va de los 5 a los 7,5 cm y se extiende desde la válvula ileocecal hasta su extremo más inferior. En el feto, el ciego es cónico y el apéndice está ubicado en su punta, en el lactante presenta abolladuras que son simétricas. En cambio, en el adulto, las mismas son asimétricas y la de mayor tamaño se encuentra a la derecha, encontrándose la base del apéndice generalmente atrás y a la izquierda. Él mismo se encuentra posicionado en la fosa iliaca derecha, la mayoría de las veces por detrás y afuera del arco crural, por delante del músculo psoasilíaco, los nervios femorocutáneo y genitocrural, pero también puede ubicarse en el hipocondrio derecho, o llegar hasta el interior de la cavidad pélvica, y estar en contacto con los órganos contenidos en la misma.

El apéndice cecal constituye un divertículo alargado de 7,5 a 10 cm y de un diámetro de 0,6 cm, nace de la cara posterointerna del ciego, a 2,5 cm de la válvula ileocecal en la convergencia de las 3 bandeletas longitudinales del ciego. Se proyecta su base sobre la superficie abdominal en el llamado punto de McBurney (ubicado en el tercio externo de una línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo). En el 65% se ubica detrás del ciego o del colon, en el 30% se encuentra dentro de la pelvis, y en el resto se presenta por debajo del ciego, o por delante y por detrás del íleon. Tanto el ciego como el apéndice son generalmente móviles, pero en ocasiones la coalescencia del peritoneo, en forma caprichosa puede determinar la formación de diferentes fositas cecales. A veces se constituye la fosita retrocecal entre el ciego y la pared posterior del abdomen, donde se puede alojar el apéndice.

El colon ascendente se proyecta en el flanco y parte del hipocondrio derecho, siguiendo un trayecto vertical llega hasta ponerse en contacto con la cara inferior del lóbulo derecho del hígado, formando el ángulo derecho que se encuentra fijado y suspendido por diferentes formaciones que por su importancia las describiremos en conjunto cuando describamos las que corresponden al ángulo izquierdo del colon. Su anchura corresponde a dos tercios de la del ciego y las cintillas longitudinales tienen la misma ubicación. Los vasos ileocolicos y cólicos se encuentran a nivel de la cintilla longitudinal posterointerna, que se corresponde con el sitio de inserción del mesenterio cólico primitivo.

Hacia atrás a través de su fascia de adosamiento (Told II o derecha) se relaciona con la cara anterior del riñón derecho y el uréter, con el cuadrado de los lomos, con la aponeurosis de origen del transverso por arriba, y por abajo, con el músculo iliaco, la cresta ilíaca y el ligamento ileolumbar.

Entre estos músculos y el colon se interponen las ramas del plexo lumbar, por dentro forma con la raíz del mesenterio el espacio mesentérico cólico derecho cerrado por arriba por el mesocolón transverso y por abajo lo cierra la desembocadura del íleon en el ciego.

El ángulo hepático del colon se relaciona con la cara inferior del hígado, la vesícula biliar, el pedículo hepático, la porción más distal del estómago, el píloro y la porción supramesocolica del duodeno. El ángulo cólico derecho se encuentra suspendido y fijado por un sistema de ligamentos que son generalmente avasculares y que se disponen en tres planos:

a) Superficial, que deriva embriológicamente del receso derecho del divertículo epiploico constituyendo en el adulto el ligamento epiplocoloparietal, es inconstante y se despliega como una aleta desde el epiplón mayor, se fija en la cintilla anterior del colon ascendente llegando hasta la gotera parietocolica donde se inserta.

b) Medio, constituido por el hepatocolico que va desde la cara inferior del hígado a la derecha de la vesícula llega hasta el ángulo derecho del colon, el cistocolico que se extiende desde la cara inferior de la vesícula al ángulo cólico, y el duodeno cólico que desde la rodilla inferior del duodeno y llega hasta la rama derecha del ángulo. En algunos casos estos ligamentos pueden presentarse unidos entre sí o separados parcialmente.

c) Profundo, constituido por ligamentos inconstantes que van del riñón y del diafragma (renocolico y frenocólico), inconstantes, pueden sobrepasar el ángulo hacia abajo para terminar en el colon ascendente o en el ciego.

El colon transverso, se extiende desde el ángulo derecho hasta el ángulo izquierdo, y se observa que a nivel del ángulo derecho el intestino sufre una torsión, porque la bandeleta posterointerna o mesocólica, se coloca más arriba para dar inserción al mesocolón transverso, que constituye un repliegue peritoneal, de un largo variable, lo que le otorga una gran movilidad a este sector del colon. Constituido por dos hojas, entre las cuales discurren los vasos cólicos medios y las ramas de los cólicos derechos e izquierdos y se extiende por detrás para formar su raíz, que se inserta a través de una reflexión, a nivel de órganos intra y retroperitoneales, que son de derecha a izquierda, el polo inferior del riñón derecho, la segunda porción del duodeno, la cabeza del páncreas y el borde inferior de su cuerpo, la aorta abdominal, y el polo superior del riñón y cápsula suprarrenal izquierda. Es importante destacar que esta raíz, no es horizontal, sino que tiene un trayecto ascendente de abajo a arriba y de derecha a izquierda. El mesocolón transverso va a constituir el piso o pared inferior de la trascavidad de los epiplones, y la parte inferior de los ligamentos que constituyen el aparato suspensorio del ángulo izquierdo. El epiplón mayor, es importante destacar, pasa por encima del colon transverso al que se adhiere por un proceso de coalescencia, y que se puede separar del mismo cuando se efectúa su liberación través del llamado decolamiento coloepiploico.

La fijación del ángulo izquierdo en el adulto, de acuerdo a los autores clásicos, está constituido por formaciones peritoneales que se disponen en tres planos: superficial, medio y profundo.

El superficial, o ligamento freno cólico izquierdo va del ángulo al diafragma. El medio es el plano visceral, constituido por:

a) El ligamento de Buy que une las dos ramas del ángulo izquierdo.

b) El ligamento esplenomesocolico que se extiende del mesocolón transverso.

El plano profundo, formado por el ligamento parietocolico, que proviene de la Fascia de Told.

El conocimiento de estas formaciones facilitan las maniobras del descenso del ángulo izquierdo en forma no traumática sin peligro de lesionar el bazo ni seccionar los vasos que discurren por el extremo izquierdo del epiplón mayor que son ramas que se desprenden de la arteria gastroepiploica izquierda o de la rama inferior de la esplénica.

El Colon Descendente es extiende desde el ángulo izquierdo hasta el inicio del colon íleo pélvico. Está fijo a la pared posterior por la coalescencia de la fascia de (Told III o izquierda). Se encuentra más lateralizado que el ascendente porque sigue el borde externo del riñón y por lo tanto se encuentra más alejado del uréter y los vasos espermáticos que el colon ascendente, está apoyado por detrás sobre el cuadrado lumbar separada por los

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