ULCERA PEPETICA

La úlcera péptica es una lesión en la mucosa gastrointestinal (estómago o duodeno) que se extiende más allá de la muscularis mucosa y que permanece como consecuencia de la actividad de la secreción ácida del jugo gástrico.

Desde comienzos de los años ochenta se ha producido un cambio espectacular en los conocimientos etiopatogénicos de la enfermedad ulcerosa péptica. De tal modo que hoy día las dos causas más frecuentemente relacionadas con la etiología de esta enfermedad son la infección por Helicobacter pylori y el consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluida la aspirina. Sin embargo, existen otras causas menos frecuentes que pueden producir una úlcera péptica (tabla 1).

El desarrollo de la úlcera péptica se produce como consecuencia de la pérdida de la situación de equilibrio que en condiciones normales se logra a través de los mecanismos fisiológicos que gobiernan la función de la mucosa gástrica y su constante reparación.

El tabaco y el grupo sanguíneo 0 se consideran factores de riesgo para desarrollar una enfermedad ulcerosa. Se han descrito también factores genéticos con una agregación familiar de la enfermedad ulcerosa péptica. Diversas enfermedades se asocian con más frecuencia con úlcera péptica (enfermedad por reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis, insuficiencia renal), mientras que en otras situaciones la incidencia de esta enfermedad es menor (gastritis atrófica tipo A, enfermedad de Addison, tiroiditis autoinmune, hipoparatiroidismo).

La prevalencia actual se estima entre el 5 y el 10 % de la población general (del 10 al 20 % en las personas H. pylori positivas), habiéndose observado marcadas variaciones regionales y raciales. La incidencia es de aproximadamente el 1 % anual entre las personas H. pylori positivas.

Clínicamente el dolor abdominal de localización en epigastrio que aparece a las 2-3 h tras la ingestión y que se alivia con la comida y/o los antiácidos es el síntoma más frecuente de la enfermedad ulcerosa péptica.

Las complicaciones más frecuentes de la enfermedad ulcerosa péptica son: la hemorragia digestiva (10-15 %), la perforación (5-10 %) y la obstrucción (2-5 %). Son más frecuentes en ancianos.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa péptica incluye dos aspectos esenciales: el diagnóstico de la lesión ulcerosa per se y su diagnóstico diferencial con una lesión ulcerada maligna y el diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa.

Diagnóstico de las lesiones ulcerosas pépticas

La elección del método diagnóstico va a depender en gran medida de la accesibilidad y disponibilidad a éste y de la experiencia en la técnica del explorador.

Endoscopia

Es más sensible y específica que la radiología. Además, permite la realización de biopsias y aplicación, en caso necesario, de terapéuticas endoscópicas (úlceras sangrantes):

1. Signos endoscópicos de benignidad: pliegues rodeando el nicho ulceroso regulares, de aspecto blando; cráter plano y con exudado.

2. Signos endoscópicos de malignidad: pliegues rodeando el cráter de aspecto irregular, interrumpidos, nodulares, fusionados; márgenes ulcerosos sobre elevados, friables e irregulares; tumoración que protruye hacia la luz.

En toda úlcera gástrica (incluidas aquellas con signos endoscópicos de benignidad), con la intención de descartar malignidad, se deben realizar siempre biopsias múltiples de los márgenes de la úlcera (6-7 biopsias con pinza convencional o 4 biopsias con pinza tipo jumbo).

Radiología

Ha sido relegada como primera opción diagnóstica por la endoscopia. La sensibilidad y especificidad están estrechamente ligadas a la técnica empleada (mejor con doble contraste), experiencia del radiólogo y al tamaño (lesiones menores de 0,5 cm son difíciles de detectar) y profundidad de las lesiones:

1. Signos radiológicos que sugieren malignidad: úlcera de gran tamaño; úlcera asociada a tumoración de la mucosa; pliegues del margen ulceroso irregulares, nodulares, fusionados o borrosos, y ausencia de repleción con el contraste o repleción irregular del cráter ulceroso.

2. Signos radiológicos que sugieren benignidad: existencia de pliegues radiales simétricos y regulares desde el borde ulceroso; rodete de contornos suaves sugerente de edema; imagen de collar translúcido alrededor del cráter ulceroso sugerente de edema; indentación de la pared opuesta como consecuencia de edema y espasmo de la musculatura circular, y extensión del cráter por fuera de la luz gástrica. La asociación de una úlcera gástrica y una úlcera duodenal disminuye el riesgo de malignidad. Una completa cicatrización radiológica de la lesión sugiere benignidad.

Diagnóstico etiológico de la lesión ulcerosa péptica

Anamnesis dirigida a investigar el antecedente de consumo de fármacos potencialmente gastroerosivos

Ante todo paciente con úlcera péptica debe indagarse el antecedente de consumo de fármacos gastroerosivos (AINE y aspirina). El test del tromboxano puede desenmascarar un uso subrepticio de estos medicamentos, especialmente en situaciones de úlceras refractarias, complicadas o recurrentes poscirugía.

Infección por H. pylori

Tradicionalmente los métodos diagnósticos para detectar esta infección se dividen en directos (cuando se precisa la realización de una endoscopia con toma de biopsias gástricas) e indirectos (si no se precisa la endoscopia) (tabla 12-2).

Entre las técnicas directas la prueba de la ureasa rápida posee ciertas ventajas frente al resto. Es una técnica rápida y sencilla de realizar, posee una alta sensibilidad y especificidad y es de bajo coste económico. Tiene como inconveniente el que sólo proporciona información de la existencia de H. pylori, no aportando datos sobre el estado de la mucosa. Por ello, usualmente se tiende a combinar el empleo de la histología y la prueba rápida de la ureasa, como primeras opciones diagnósticas. Entre las técnicas diagnósticas indirectas, la de mayor sensibilidad y sensibilidad y más cómoda para el paciente es la prueba del aliento con 13 C-urea. Por ello, siempre que esté disponible es la técnica de elección. Como alternativa, la serología (previamente validada) puede ser una buena opción.

En el caso de las técnicas directas se recomienda la toma de al menos 3 biopsias del antro gástrico a 1-2 cm del píloro (2 para estudio histológico y una para la prueba rápida de la ureasa), y 3 biopsias de cuerpo gástrico en la unión del tercio distal con los dos proximales hacia la curvatura mayor (2 para estudio histológico y una para la prueba rápida de la ureasa), dada la característica distribución parcheada de H. pylori en la cavidad gástrica.

La elección del método dependerá de diversos factores: la accesibilidad y la disponibilidad del método diagnóstico, la experiencia en la realización de las diferentes técnicas, la situación en la que se realiza el diagnóstico (durante la realización de una endoscopia o si se solicita en la consulta ante un antecedente ulceroso), si se trata de un brote clínico ulceroso o es un paciente con historia previa ulcerosa, pero actualmente asintomático, el tipo de lesión ulcerosa (gástrica u duodenal) y la necesidad de estudiar la sensibilidad frente a antibióticos en caso de retratamientos, entre otros. En la tabla 3 de forma esquemática se indican las técnicas diagnósticas recomendadas, dependiendo de la situación en la que se decide hacer el diagnóstico de infección por H. pylori y dependiendo del tipo de lesión ulcerosa (duodenal o gástrica).

Es necesario recordar la importancia de conocer si el paciente ha estado sometido a tratamiento con antibióticos, compuestos de bismuto o con inhibidores de la bomba de protones (IBP) los días previos a la realización del diagnóstico con cualquiera de las técnicas directas o con la prueba del aliento espirado con urea marcada, ya que pueden producirse falsos negativos por disminución del número y/o migración hacia fundus gástrico del microorganismo. Se recomienda, en esos casos, que transcurran al menos 15 días desde la finalización del tratamiento antibiótico o con compuestos de bismuto y 7 días desde la finalización del tratamiento con IBP (el tratamiento con los antagonistas de los receptores H2 no interfiere en el diagnóstico de la infección).

Otras exploraciones

En enfermos con úlcera péptica no relacionada con la infección por H. pylori y AINE, ante úlceras refractarias al tratamiento o en pacientes con úlceras recurrentes, se debe investigar la existencia de otras causas etiológicas más raras de esta enfermedad (tabla 12-1). En estos casos se realizarán estudios de secreción ácida gástrica (BAO y MAO) y determinaciones séricas de gastrina y pepsinógeno I.

Tratamiento

Cuidados generales y régimen de vida

En relación con la dieta, se recomienda que el paciente tan sólo prescinda de aquellos alimentos y bebidas que le produzcan síntomas. No fumar y evitar el consumo de fármacos AINE.

Úlcera péptica H. pylori positiva

Actualmente está extensamente demostrado que con el tratamiento erradicador de la infección por H. pylori en un paciente con úlcera péptica (duodenal o gástrica) se logra en la mayoría de los pacientes: la desaparición de la sintomatología, la cicatrización ulcerosa, una práctica desaparición de las recidivas ulcerosas y una drástica reducción de las complicaciones ulcerosas.

Aunque existen numerosas pautas de tratamiento las más aceptadas en nuestro medio son las siguientes.

Pautas de primera

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