AUDITORÍA EN SALUD Unidad 4: APLICACIONES DE LA AUDITORÍA

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AUDITORÍA EN SALUD

Unidad 4: APLICACIONES DE LA AUDITORÍA

CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCIÓN        3

1. APLICACIONES DE LA AUDITORÍA        4
2. MODELO DE AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS        5

1. ACTIVIDADES REALIZADAS        5
2. TIPOS DE CUENTAS        6
3. ESQUEMA GENERAL        7

1. AUDITORÍA DEL SISTEMA DE VIGILANCIA DE COSTOS        8

1. SISTEMAS Y MÉTODOS DE COSTOS        9
2. VIGILANCIA DE COSTOS        10

1. LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA AUDITORÍA        10

1. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN        11
2. FACTORES DETERMINANTES EN LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD        12

1. AUDITORÍA BASADA EN LA EVIDENCIA        13

1. PROCESO MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)        14
2. BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA        15

1. ÉTICA APLICADA A LA AUDITORÍA        16

1. DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS EN SALUD        17
2. PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA AUDITORÍA        19

1. APLICACIÓN DE LA AUDITORÍA EN SALUD, A UNA ORGANIZACIÓN DEL SECTOR        21

BIBLIOGRAFÍA        21

INTRODUCCIÓN

El esquema de la globalización, ha conducido a una cultura de la calidad, en un mercado cada vez más exigente en el área de la salud, al cual deben responder las entidades con la permanente reingeniería de sus procesos de producción y el rediseño de sus productos y servicios, teniendo como compromiso, hacerlos atractivos y confiables.

Mejorar es un desafío permanente, requiere de cautela para conservar y perfeccionar momento a momento toda la producción que representa un esfuerzo mancomunado, sin excepción, para quienes en permanente demostración de pertenencia, deben manejar todas las circunstancias. Es así, como la calidad es el resultado de la planeación estratégica de la ingeniería de procesos, del mejoramiento continuo y progresivo, en todos los aspectos del exigente control establecido por la Auditoría.

La Auditoría en Salud, tiene como fin primordial, garantizar la calidad de la atención en salud, para contribuir con el mejoramiento de las condiciones de vida de la población, y administrar de forma eficiente y eficaz, los recursos asignados para dicha atención.

La Auditoría se establece como la evaluación sistemática de la calidad, de la racionalidad técnico-científica, y de los recursos de la atención en salud, enfocada principalmente en su proceso y resultado, teniendo como objetivo fundamental, evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud, mediante la aplicación del conocimiento profesional, en la prestación de los servicios de salud.

Conocimientos previos requeridos

Al iniciar de la unidad, se debería tener conocimientos relacionados con:

• Seguridad social en salud
• Sistema de garantía de calidad en salud
• Análisis, comprensión e interpretación de textos
• Manejo de habilidades lectoras.

Competencias

Al finalizar la unidad, el estudiante estará en capacidad de:

• Reconocer el modelo de Auditoría en Cuentas Médicas, para contextualizar la atención en el sector Salud

• Describir conceptos sobre equilibrio financiero en Salud
• Identificar actividades relacionadas con la Auditoría en la Salud Pública
• Elaborar procesos de Auditoría en Salud, basados en la evidencia
• Reconocer la importancia de la ética aplicada en la Auditoría en Salud
• Realizar Auditoría en Salud a una organización.

1. APLICACIONES DE LA AUDITORÍA

La Auditoría debe verse como un proceso continuo, que compromete a toda la organización en la búsqueda de la calidad de la atención en salud. Las acciones son entendidas como mecanismos, procedimientos y/o actividades, para lograr el mejoramiento de los procesos identificados dentro de la institución.

Existen algunos aspectos en esta unidad, Auditoría en Salud, que deben estar coordinados y que se encargan de preservar a la entidad de problemas financieros, ofreciendo un servicio con calidad racional, y acorde a los recursos técnico- científicos que están relacionados con los procesos administrativos. Los siguientes elementos, hacen parte de esta unidad:

Figura 1. Unidad de Auditoría en Salud

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Fuente: Elaboración propia

1. MODELO DE AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS

¿En qué consiste la Auditoría de Cuentas?

La Auditoría de Cuentas, consiste en la verificación del cumplimiento de los requisitos administrativos y asistenciales, en la prestación de los servicios de salud, y su presentación en las cuentas de cobro.

Además, es la evaluación sistemática de la facturación de los servicios de salud, que realizan los auditores, cuyo objetivo es identificar y solucionar las irregularidades que se puedan presentar en la prestación de servicios de salud, y exigir las normativas contractuales entre los prestadores y los aseguradores. Tanto los unos como los otros, tienen conflictos internos y externos, en referencia a las cuentas médicas, generado en la revisión de la prestación de servicios.

Para el asegurador, el único mecanismo de aclarar la cuenta, lo constituye el estudio de la pertinencia del servicio con las variables de la factura; y los prestadores han encontrado la manera de aumentar sus cuentas y evitar las glosas o notas presentadas en las cuentas.

El control que deben ejercer las entidades sobre el manejo de las cuentas médicas, es uno de los puntos críticos para evitar el desequilibrio financiero; es por lo tanto, un proceso técnico de control, sobre los recursos asignados a la prestación de los servicios de salud. Es un proceso relevante, porque es donde en realidad se mueve el capital de la institución.

En el proceso de la cuenta, intervienen varias áreas que van desde la contratación y venta de servicios, hasta la facturación y análisis de esta, según sea el rubro que se afecte o el área de cartera, que no solo elabora y ejerce el control de las facturas radicadas, sino que se asegura que las facturas presentadas, contengan los elementos que permitan verificar su procedencia y pertinencia; la sobrefacturación de servicios no prestados, o con tarifas mayores a las pactadas, y la subfacturación por el no cobro de servicios realizados o cobrados por debajo de lo pactado. Es por lo tanto necesario y urgente, que las entidades dispongan de procesos de Auditoría de Cuentas Médicas, que permitan fijar parámetros para la presentación de las cuentas, los requerimientos de las facturas para su correcta revisión técnico – científica, el control y el análisis de ellas, que permita tomar decisiones sobre su revisión, costos y glosas. (Álvarez y Álvarez 2009)

1. ACTIVIDADES REALIZADAS

A continuación se listan las actividades que se deben realizar desde la Auditoría de Cuentas Médicas:

• Comprobar que el prestador esté habilitado para proporcionar el servicio facturado
• Evaluar el cumplimiento de los requisitos esenciales contratados con los prestadores
• Evaluar que los servicios prestados a los usuarios que estén amparados contractualmente, y puedan ser cobrados al asegurador
• Comprobar que el usuario tiene el derecho a recibir el servicio prestado
• Relacionar la identificación del usuario con el régimen al que pertenece, plan de beneficios, vigencia contractual, disponibilidad presupuestal, tipo de servicio objeto de los cobros acordados y amparados en el contrato
• En los prestadores la comprobación de derechos, para verificar el tipo de aseguramiento, expedición de autorizaciones de servicio por la entidad aseguradora
• Comprobar que los servicios que el usuario recibió, hayan sido los que efectivamente necesitaba, de acuerdo a la condición clínica, y que sean correctamente facturados en la totalidad
• Evaluar calidad de diligenciamiento de los registros de atención, la suficiencia de los procedimientos y suministros en la atención
• Verificar que el monto facturado, esté de acuerdo a las tarifas acordadas
• Verificar que el cobro de cuotas moderadoras y copagos, correspondan a lo reglamentado por el CNSSS, cuando sea el prestador quien realice el recaudo
• Liderar la consolidación de un programa permanente de mejoramiento continuo de los procesos de contratación, prestación, facturación y cartera, con base en los resultados de las actividades propias de la Auditoría de Cuentas
• Revisar motivos de glosas y no pago de facturas, para asesorar el proceso de toma de decisiones en los programas de mejoramiento.

Las entidades prestadoras, deben realizar el proceso de Auditoría de Cuentas, antes que la factura sea remitida para su cobro. En algunas oportunidades, los médicos auditores de las aseguradoras, realizan la aprobación de la cuenta durante el proceso de generación de la factura.

1. TIPOS DE CUENTAS

Los tipos de cuentas que deben ser evaluadas por la Auditoría son:

• Facturas de alto costo: de acuerdo a la experiencia
• Estancias prolongadas
• Actividades quirúrgicas de alta complejidad técnica
• Utilización repetitiva de pruebas e insumos
• Utilización inusual de materiales
• Reingresos, re intervenciones, complicaciones

• Multiplicidad de intervenciones a un mismo usuario
• Usuarios víctimas de eventos catastróficos o accidentes de transito
• Cuentas glosadas
• Muestreo de facturas de relativo bajo valor
• Otras a juicio de la entidad prestadora.

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1. ESQUEMA GENERAL

El siguiente es el esquema general de Auditoría de Cuentas Médicas:

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