El riesgo moral en Salupcoop y sus consecuencias

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 PROYECTO DE AULA

El riesgo moral en Salupcoop y sus consecuencias

INTEGRANTES:

Michelle Arteaga 1310013949

PRESENTADO A:

CARLOS RAMIREZ

IUPG MODALIDAD VIRTUAL

TEORÍA MODERNA DE LA FIRMA

Bogotá D.C Octubre de 2017

ENTREGA I:

INTRODUCCIÓN

 El sistema de seguridad social en Colombia ha estado pasando por una crisis que ha afectado la vida de muchos de los ciudadanos por no decir que la de todos. En los últimos años, el gobierno ha intentado establecer reformas y cambios estructurales con tal de mejorar las condiciones de vida de la población colombiana sin tener mucho éxito. Con este trabajo buscamos analizar cómo cada ciudadano por su nivel de ingresos, en muchas ocasiones no puede escoger y hacer uso del mejor prestador de servicios de salud y cómo en muchas ocasiones, la entidades prestadoras de este servicio que debería ser un derecho para todos, en su afán por la obtención de utilidades y de beneficios propios, caen en irregularidades que terminan afectando a los usuarios, que la mayoría de veces, terminan siendo los más vulnerables. A través de conceptos como el riesgo moral, pretendemos hacer un acercamiento a la situación que se está viviendo en el país con este tema tomando como ejemplo el estudio de casos tales como el de Saludcoop, un fiel ejemplo de derechos vulnerados por desconocimiento de una de las partes.

OBJETIVOS

• Determinar si existió en la empresa Saludcoop riesgo moral y en que consistió esta situación.
• Evaluar en qué tipo de riesgo moral, pueden incurrir tanto las empresas prestadoras de salud como los pacientes.
• Analizar si las situaciones de riesgo moral presentadas en Saludcoop pudieron haberse evitado con regulaciones más estrictas o presencia del estado.

HIPOTESIS:

La empresa Saludcoop tuvo situaciones de riesgo moral en cada una de las siguientes situaciones:

1. Direccionando su planeación estratégica en reclutar usuarios jóvenes y sanos, que significaba una ventaja financiera para la compañía, ya que gastaban menos en cada paciente.

2.  Utilizar la cuenta de compensación del Fosyga, en donde reposan parte de los aportes que hacen los trabajadores y que se supone deberían usarse para cubrir eventos médicos no incluidos en el POS, para otros fines diferentes a la prestación del servicio de salud.

3.  Recibir subsidios del estado y no utilizar estos recursos para la misma prestación de servicios, a cambio reducir costos y gastos en la prestación de servicios.

MARCO TEÓRICO

Sistema de seguridad social en Colombia:

  Las irregularidades que se han presentado con el tiempo en el sistema de salud en Colombia, dieron paso a nuevas reformas estructurales, entre ellas la Ley 100 de 1993 con la cual se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que modificó la prestación del servicio de salud. Entre los principales cambios, se encuentra la creación de los dos regímenes de afiliación: el contributivo y el subsidiado. En el régimen contributivo se encuentran afiliados los trabajadores formales, los trabajadores independientes con capacidad de pago, los pensionados y sus unidades familiares, y al régimen subsidiado se encuentran afiliadas la población más pobre y vulnerable.

 En efecto, la promulgación de la Ley 100 de 1993 creó el SGSSS, teniendo en cuenta que el Estado representa los intereses de la comunidad en su conjunto, y por esta razón debe velar porque estos intereses estén garantizados en el desarrollo de los sistemas político, social y económico. Por ello se instauró un mercado de la salud en el que se integran un conjunto de entidades públicas y privadas las cuales compiten entre sí por el aseguramiento de los individuos.

 La reforma al sistema de salud colombiano (Ley 100 de 1993), permitió el ingreso de las entidades privadas a la prestación de los servicios de salud, y al mismo tiempo la libre elección de los consumidores para garantizar mayor cobertura y mejor calidad brindando eficiencia y bienestar a la población. De esta manera se creó un mercado regulado por el Estado quien se encarga de vigilarlo y controlarlo para facilitar su desarrollo

 En Colombia, la vigilancia y el control son de dominio público y son obligatorios para todos los agentes que interactúan en el mercado. Con las normas se busca corregir problemas que se generen o que puedan producir resultados negativos que alteren la calidad en la prestación de los servicios; sin embargo esta regulación no ha sido suficiente puesto que se vienen presentando fallas en el mercado de la salud, entre ellas se encuentran: el riesgo moral, la selección adversa, la asimetría en la información y la demanda inducida, que no solamente afectan la eficiencia en el servicio de salud sino que ponen en peligro el bienestar del consumidor.

 Actualmente, el Sistema de Salud está regulado por el Consejo Nacional de  Seguridad Social en Salud, el Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud.

 A su vez, el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social, que tiene por objeto reunir las cotizaciones y algunos recursos fiscales, como también cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito. Al FOSYGA deben ingresar todos los recursos de salud para financiar la operación de los regímenes contributivo y subsidiado.

 Estos recursos el FOSYGA los distribuye a cada EPS pagándole por cada usuario una unidad de pago por capitación (UPC) mensual, con esta UPC las EPS realizan todas las gestiones para la atención de sus usuarios.

 En cuanto a la Superintendencia Nacional de Salud, es un organismo adscrito al Ministerio de la Protección Social, tiene facultad para aplicar sanciones cumple funciones de inspección, vigilancia y control.

El riesgo moral:

El riesgo moral define unos agentes económicos maximizando su utilidad en detrimento de otros agentes. Esto se da en situaciones donde unos agentes no tienen presente las consecuencias de sus acciones, por tanto, los otros  agentes no disfrutan de los beneficios a los que tienen derecho debido a la asimetría de información o restricciones en los servicios pactados que advierten al agente responsable para evitar la asignación de beneficios.

Esta definición incluye una extensa variedad de externalidades lo que conlleva a la inexistencia de equilibrio de mercado o ineficiencia distributiva Eatwell, Milgate y Newman (1998:549).

 Según el riesgo moral hace referencia a situaciones en las que un lado del mercado no puede observar lo que hace el otro lado del mercado, por esta razón este problema lo llama problema de la acción oculta.

 Zweilf y Willard (2000:413); Consideran que el riesgo moral en salud se divide en dos tipos: el primero es el riesgo moral ex-ante (entendido como la reducción de los costos y el gasto en la prestación de servicios lo cual se ve reflejado en la reducción de esfuerzos preventivos por parte de los aseguradores) no se predice acertadamente y hay evidencia empírica sobre él. Desde este punto de vista se considera el riesgo moral por el lado de la oferta en donde hay pérdida en la calidad de la producción y prestación de servicios de salud que conlleva a un desmejoramiento en la calidad de vida de los asegurados.

 El segundo es el riesgo moral ex-post (que se define como un aumento en la demanda en los servicios médicos optando por la más nueva tecnología médica). Se considera que dentro de los sistemas de salud el riesgo moral se origina a partir de la presencia del seguro, ante éste los consumidores y proveedores, tienden a cambiar su comportamiento llegando a consumir más servicios de los necesarios o de los que serían demandados en condiciones de mercado. Este riesgo moral tiene como consecuencias incremento en los gastos por servicios prestados los cuales se traducen en ineficiencias del seguro.

 Así mismo, el riesgo moral corresponde a un comportamiento oportunista en donde una de las partes busca su propio beneficio a costa de que la otra no pueda observar o estar informada de su conducta.

 El riesgo moral aparece en los mercados con información asimétrica. Una de las partes tiene información privada acerca de su conducta mientras que otros no pueden obtener esta información.

     Ante esta asimetría, los individuos toman mayores riesgos, realizan menores esfuerzos o se aprovechan de determinadas circunstancias ya que saben que el costo de sus acciones recaerá sobre otras personas.^[1]

RESEÑA HISTÓRICA

EMPRESA SALUDCOOP - SECTOR SALUD

    SaludCoop EPS era una empresa colombiana perteneciente al Grupo SaludCoop dedicada a la prestación de servicios de salud. Fue creada en 1993 como un organismo cooperativo y en 1995, bajo la dirección de Carlos Palaccino Antía, se inició formalmente la afiliación de usuarios, haciendo presencia en municipios apartados y zonas rurales. Hacia 1996 la compañía inició una labor de ampliación de cobertura en todo el país, incluyendo ciudades pequeñas y municipios, donde la población requería un apoyo en salud cercano y acorde con sus expectativas.

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