La Reforma En Salud

La reforma en sus grandes líneas

Según las declaraciones del Ministro, dos de las preocupaciones que trata de resolver la reforma son: 1) evitar que las EPS/gestores utilicen los recursos de las unidades por capitación (UPC) para otros asuntos diferentes a la salud de los colombianos; 2) la negación de tratamientos por parte de las EPS, o de manera insidiosa, la elaboración de barreras para dificultar el acceso a los tratamientos a sus afilados. En los últimos años se han observado situaciones tanto insólitas como infortunadas, en las cuales algunas EPS emplearon el dinero de las UPC para inversiones en infraestructuras en lugar de gastarlo para tratar las enfermedades de sus afiliados (¡pues estoy dispuesto en admitir que el golf es un deporte saludable pero el efecto sobre la salud debe ser bastante limitado de todas formas!). En lo que concierne el segundo punto, las EPS, por recibir pagos totalmente prospectivos, buscan maximizar la diferencia entre la suma de las UPC recibidas y los gastos de sus afiliados, y por tanto tienen incentivos en dificultar el acceso a los tratamientos.

Además de las economías de escala generadas, la creación de SaludMia (SM de aquí en adelante) resuelve parte de los problemas mencionados. Los gestores tendrán cuentas en SM, la cual tendrá el control de la liquidez. Los gestores tramitarán las facturas de los prestadores pero sin tener acceso al dinero de las UPC directamente, por lo cual ya no se podrán hacer inversiones en infraestructura. No solamente estos gestores tendrán que establecer reservas en una cuenta de SM pero si a final de año tienen excedentes, podrán recibir una parte de estos excedentes solamente después de haber mostrado buenos resultados/indicadores en salud de sus afiliados. De manera simétrica, los gestores que tengan perdidas al final del año, es decir los que hayan tramitado una suma de gastos mayores a la suma de UPC, no necesariamente perderán recursos si demuestran resultados favorables en salud. En este caso, sus pérdidas serán financiadas por parte de los excedentes de los otros gestores.

Los términos del debate: ¿Qué nos dice la teoría?

En una entrada en FocoEconómico, Leonardo Villar criticó esta propuesta y defendió el sistema actual que nació con la Ley 100. Su razonamiento es el siguiente: en el sistema actual, el pago prospectivo del Fosyga a las EPS vía las UPC permite alinear los incentivos entre el Gobierno y las EPS, es decir, éstas tienen incentivos en disminuir los gastos en salud. Además, eso no se hace en detrimento de la calidad porque la competencia entre EPS les obliga en proveer un nivel de calidad eficiente. Es importante resaltar que el planteamiento del Director de Fedesarrollo corresponde exactamente a las conclusiones de un artículo importante en economía de la salud publicado en 1994 en el Journal of Economics and Management & Strategy por Albert Ma de Boston University. Ma muestra que se puede alcanzar una situación eficiente (de primer rango) por un razonamiento similar al planteamiento de Leonardo Villar: ¡el pago prospectivo

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