Modernización de la Gestión Hospitalaria Colombiana

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Modernización de la Gestión Hospitalaria Colombiana

1. Antecedentes e Identificación de Problemas

El Sistema de Salud colombiano, antes de 1975 se caracterizaba por su fragmentación, desarticulación y heterogeneidad de servicios.

Debido a una  demanda de servicios cada vez mayor, en 1975 se crea el Sistema Nacional de Salud, dicho sistema fue el inicio de la integración de Políticas de Salud, creando redes sanitarias que ofrecían niveles jerarquizados de atención, todo esto administrado por el estado.

A pesar de esto, existía un 80 % de colombianos que no tenían Seguro de Salud y un 25% de que no tenían acceso a servicios de salud, así como segregación de atención según nivel de pago, el sistema instaurado por el SNS no lograba articular la salud (prestación publica, seguridad social y privados), pensiones y riesgos profesionales. A esto se sumó una disminución del presupuesto de salud (de 8 a 4%) debido a la crisis económica de aquellos años, ocasionando finalmente un sistema incapaz de responder a la demanda de forma adecuada.

Un dato importante está relacionado con el gasto de bolsillo, que en 1992 llegaba a 50%. Los pobres gastaban hasta un 18% de sus ingresos en atención de salud, mientras que la población con mayores ingresos solo dedicaban 0.5% de sus ingresos.

Los problemas antes de la reforma de 1993 se podrían resumir en:

• Centralismo, fragmentación y segregación
• Poca accesibilidad a sistemas de salud para la población pobre
• Gasto de bolsillo alto
• Poca eficiencia en la gestión de los hospitales públicos
• No existían o no se usaban datos para  gestionar costos e información
• Baja calidad de atención
• La prestación era fundamentalmente curativa y especializada

1. Implementación de la Reforma

La Reforma de Salud colombiana tuvo las siguientes metas:

• Lograr la cobertura universal de salud.
• Aumentar la efectividad de los recursos, orientándolos a la población pobre y hacia la atención primaria.
• Garantizar Servicios de Calidad.

Se inició el proceso de reforma, con las leyes 77 de 1987, la 10 de 1990, la 60 y 100 de 1993. Empezó formalmente mediante la descentralización de los recursos, dando a los departamentos y municipios la responsabilidad de generar políticas, hacer seguimiento e implantar programas de salud, promover el aseguramiento, ordenar la oferta de prestaciones, vigilar la calidad, favorecer la inversión en estructura sanitaria, etc.

La ley 100 de 1993 creo el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual se organiza mediante 2 tipos de regímenes, el contributivo (para los que cuentan con capacidad de pago) y el subsidiado (para la población en pobreza), para lo cual es necesario una evolución social exhaustiva realizada por los municipios a través del Sistema de clasificación de Beneficiarios (SISBEN), que categoriza a la población en 6 estratos, de los cuales el 1 y 2 son las más pobres y pertenecen al sistema subsidiado.

1. Aseguramiento

En el régimen contributivo, los aportes se hacen a la Entidades Prestadoras de Salud, que pueden tener administración pública o privada. Se aporta un 12 % del ingreso del asegurado, de los cuales 2 tercios son pagados por el empleador y 1 tercio por el trabajador, en caso de trabajadores independientes el íntegro del aporte está a su cargo (12%).

Las EPS con estos ingresos, calculan un pago capitado por asegurado, lo que cubre las atenciones dentro del POS (Plan Obligatorio de Salud) que involucra prestaciones primarias y recuperativas, en todos los niveles de atención.

La población en pobreza, pertenece al Régimen Subsidiado, administrado por el ARS (Administradoras del Régimen subsidiado) que también pueden ser públicas o privadas y financiado por el 1% del régimen contributivo además de dinero procedente del presupuesto nacional. Los afiliados a este sistema inicialmente solo tenían derecho solo al 50% del POS, que para el 2001 ya llega al 100%.

Adicionalmente, como parte del sistema, se cuenta con el Seguro obligatorio de vehículos y el Seguro de Riesgos de trabajo.

1. Prestación

La prestación se realiza mediante una red de instituciones públicas y privadas, que son contratadas por las ARS y EPS. Previa evaluación de los prestadores, estos ofrecen los servicios para que los usuarios decidan donde atenderse.

El objetivo es generar competitividad, y con esta un aumento de la calidad de atención de los prestadores, incluidos los prestadores públicos.

El encargado de generar las políticas de salud y aseguramiento es el Consejo Nacional de Seguridad social, integrado por el Ministerio de Salud, Superintendencia de Servicios de Salud, organizaciones gremiales y representantes de los municipios.

A partir de la ley 100, los hospitales fueron transformados  en “Empresas sociales del estado”, mediante los siguientes ejes:

• Los hospitales adquirían personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa.
• Tendrían gobierno y gestión propios, con mecanismos de financiamiento dirigidos al subsidio a la demanda.
• Tendrían la función social de mejorar la calidad de vida y promover participación ciudadana.
• Desarrollan capacidad operativa similar a empresas privadas, con acciones dirigidas a la supervivencia, crecimiento, calidad de atención y capacidad de generar competencia en la organización.

La estructura y funciones básicas quedaban definidas a los siguientes aspectos:

• Dirección: Mantener la unidad de objetivos y estrategias, asignar recursos, establecer normas de calidad y controlar las políticas en el interior de la organización.
• Atención al Usuario: Producción y prestación de servicios dirigidos a la atención administrativa demandada por el usuario.
• Logística: Planeación, compras, recursos humanos y gestión de sistemas de información.

Figura 1: Estructura del sistema de salud colombiano luego de la reforma

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1. Implicancias de la Reforma para la Gerencia Hospitalaria

Los cambios en las fuentes de financiamiento tuvieron un rol importante en la reforma para la Gerencia Hospitalaria, favoreciendo una nueva forma de gestionar el hospital, a través de la Autonomía dada por la descentralización y la “Profesionalización de la Gestión Hospitalaria”. Asimismo, el Estado daba el apoyo necesario a los hospitales para mejorar la gestión e implementar los cambios propuestos.

Gracias a dicha autonomía, las figuras gerenciales del hospital de cada servicio se conformaron como Unidades de Costo (o Unidades de Negocio).

Cabe mencionar que, a inicios de los noventa entró en vigencia la ley en que se requería que los Directores de Hospital tuvieran formación en Gerencia Hospitalaria, por lo que las universidades iniciaron programas para la capacitación de “Gerentes Hospitalarios”. Cada Gerente nombrado permanecía durante 3 años en el cargo con posibilidad de continuar en la Gerencia Hospitalaria de acuerdo a su desempeño y la capacidad para la creación de una nueva realidad dentro de sus hospitales enfocándose en los siguientes puntos:

• Orientar la Gerencia del Hospital introduciendo mejoras en la eficiencia y productividad.
• Gestionar el proceso de la transición dentro del Hospital.
• Coordinar las relaciones externas con entes públicos, privados y la comunidad.

1. Gestión para el Mejoramiento de la Eficiencia y la Productividad

Implementar una nueva estructura financiera a lo interno de los hospitales y la necesidad de competir con otros hospitales basados en 3 cambios esenciales:

• Implementar mecanismos para Planificar y dar seguimiento a las actividades del hospital utilizando Indicadores de Producción y Costos.
• Orientar los servicios para atraer a los usuarios o clientes.
• Fomento de la Contratación por Servicios.

Estos cambios se detallan a continuación:

Implementar mecanismos para planificar y dar seguimiento a las actividades del hospital utilizando Indicadores de Producción y Costos.-

Para poder estimar la rentabilidad del hospital se debe conocer cuáles son las prestaciones que dejarán beneficios y cuáles deben ser subsidiadas, esto hace referencia a la capacidad de implementación de mecanismos para estimar costos, facturar y efectuar contratos para poder participar en el mercado de prestadores de servicios. Es prioritario conocer los costos de las diferentes prestaciones identificando las unidades funcionales del hospital como unidades de negocio independientes y de acuerdo a ello ubicar las de mayor rentabilidad; conocer los puntos de ineficiencia a fin de identificar las causas y buscar soluciones. Al conocer estos datos, se considera al Hospital como autosuficiente para generar sus rentas a partir de la venta de sus servicios.

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