Gestion hospitalaria Earle Shouldice

SHOULDICE HOSPITAL LIMITED1.[pic 1]

Earle Shouldice, fundador del hospital que lleva su nombre, desarrolló una técnica quirúrgica para la operación de hernias que era superior a otras técnicas.

En el hospital Shouldice se operaban únicamente hernias abdominales externas. Por tanto la mayoría de las operaciones primarias (es decir, las operaciones realizadas por primera vez) requerían sencillas intervenciones de unos 45 minutos de duración. Las operaciones primarias constituían un 82% aproximadamente de todas las operaciones llevadas a cabo en Shouldice en 1982. El 18% restante se componía de pacientes con hernia recidivantes, reparadas anteriormente en otra clínica.

La típica operación ordinaria podía llevarse a cabo con el uso de una sedación preoperatoria (pastilla para dormir) y un analgésico, además de una anestesia local (una inyección de novocaína en la región de la incisión). Esto permitía la deambulación inmediata del paciente y facilitaba una recuperación rápida. Muchas de las operaciones de hernias recurrentes o muy difíciles, al ser más complejas podían tardar hasta 90 minutos o más. En algunos casos se administraba anestesia general.

El proceso experimentado por los pacientes de Shouldice dependía de si vivían lo suficientemente cerca del hospital para visitar las instalaciones y obtener un diagnostico. Los pacientes provenientes de otras localidades a menudo se diagnosticaban por correo mediante un cuestionario de información medica.

En base a la información expuesta en el cuestionario, un cirujano de Shouldice determinaba el tipo de hernia que tenia el paciente, si existían signos de que la cirugía podría estar asociada con algún riesgo, por ejemplo, obesidad, o una afección cardiaca o un paciente que había sufrido un infarto o una apoplejía en los últimos 6-12 meses,

o si se requería anestesia local o general. En este momento se fijaba la fecha de la operación, la información medica se introducía en una base de datos computerizada y se le mandaba una tarjeta de confirmación. A un pequeño grupo se le negaba el tratamiento, bien porque eran demasiado obesos y representaban un riesgo medico excepcional, o porque se determinaba que no tenían una hernia.

Los pacientes llegaban a la clínica entre la 1 y las 3 de la tarde del día anterior a la operación. Después de una espera, normalmente de unos 20 minuto, según la disponibilidad de los cirujanos, los pacientes eran explorados en una de las 6 salas preparadas por los cirujanos que habían terminado su programa de operaciones del día. Este examen no requería más de 15 ó 20 minutos, a no ser que el paciente necesitara ser tranquilizado. En esta exploración, ocasionalmente se descubría que un paciente no había corregido su problema de obesidad; en otros a lo mejor se comprobaba que al final no tenían una hernia. En ambos casos se mandaba al paciente de vuelta a casa.

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1 Hessket, J.L. Shouldice Hospital Limited. Caso P-655. División de Investigación del IESE. Barcelona, 1995.

Después de la exploración el paciente tenia que esperar de 5 a 15 minutos para ver, en el despacho de contabilidad, a una de las dos personas encargadas de los ingresos. Allí se comprobaba la cobertura de su seguro medico y se ultimaban diversos detalles, en un procedimiento que normalmente no duraba más de 10 minutos.

A continuación, se mandaba a los pacientes a una de las dos estaciones de  enfermería, donde se determinaban la hemoglobina (sangre) y orina. Estas determinaciones requerían entre 5 y 10 minutos y se realizaban en el acto. A continuación, aproximadamente una hora después de llegar al hospital, el paciente era conducido a su habitación, cuyo número se indicaba en su brazalete.

La primera operación tenia lugar a las 7.30 de la mañana. Al terminar la operación se invitaba a los pacientes a bajar de la mesa de operaciones y caminar a la sala postoperatoria con la ayuda de los cirujanos.

A lo largo del día tanto las enfermeras como los celadores animaban a los pacientes a caminar.

El hospital empleaba a 12 cirujanos a plena dedicación. El programa de operaciones oscilaba entre 30 y 36 operaciones al día. Por tanto, cada cirujano solía realizar de  tres a cuatro operaciones diarias.

La jornada típica de un cirujano empezaba con un lavado a fondo poco antes de la primera operación. Si la operación era rutinaria, normalmente terminaban a las 8.15. Un cirujano podía llevar a cabo 3 operaciones rutinarias y una cuarta de hernia recidivante (un procedimiento de 60-90 minutos) y terminar a tiempo para comer a las 12.30 en el comedor del personal.

Después de comer, hasta 6 cirujanos que no tenían que operar por la tarde, subían a la segunda planta para examinar a los nuevos pacientes, entre la 1 y las 3 de la tarde. Los demás pasaban a los quirófanos, para completar las operaciones del día. La jornada de un cirujano terminaba a las 5 de la tarde.

La planta baja de la clínica alojaba 5 quirófanos, un laboratorio, la sala de reanimación y un área de aprovisionamiento central donde se limpiaba y esterilizaban los instrumentos quirúrgicos.

En la primera planta de la clínica estaban las oficinas de recepción y contabilidad, una gran sala de espera, con una capacidad para 50 personas, y 6 salas de exploración. En la segunda planta de la clínica, situada en la mayor parte de lo que era el edificio original, se encontraban las oficinas administrativas. Una tercera planta alojaba 14 habitaciones adicionales, donde los pacientes podían esperar la asignación de una habitación y su operación.

Shouldice deseaba encontrar la manera de aumentar la capacidad del hospital, y a la vez conservar la calidad del servicio ofrecido.

1. Modelo PSPS de la clínica Shouldice

La simulación nos permitirá observar el funcionamiento de la clínica bajo diferentes condiciones. La idea es definir un modelo que describa de forma general el funcionamiento de la clínica. Una vez que hayamos comprobado que el modelo describe correctamente el funcionamiento actual, podemos modificar cosas, por ejemplo el número de camas, y ver si los servicios tienen capacidad suficiente para atender a más pacientes, o si sería necesario aumentar el número de personas en alguno de los servicios de la clínica.

El modelo que proponemos esta formado por tres procesos. El primer proceso se encarga de programar las operaciones del día. El segundo se encarga del funcionamiento de los quirófanos y el tercero se encarga de la llegada de los pacientes a la clínica.

El caso Shouldice es interesante desde el punto de vista de la simulación, por tres conceptos.

• Hay una secuencia complicada de interrupciones a horas programadas, que deben tenerse en cuenta para programar las actividades de los quirófanos y las llegadas de pacientes. En PSPS esto se logra usando Switches y bloques GATE que retienen las transacciones.
• Los médicos tienen una disponibilidad compleja. En primer lugar está la limitación de las operaciones a cuatro, tres simples y una complicada. A continuación esta la condición de que los médicos que han trabajado por la mañana son los mismos que por la tarde examinan a los nuevos pacientes. Esto implicaría que hay que llevar la cuenta de la historia de los médicos, por un lado para contar las operaciones realizadas, y por otro para cambiarles de tipo, desde cirujano a examinador de hernias. Esto parecería indicar la necesidad de que los médicos fueran representados por transacciones. Si el lector lo piensa un rato, y más adelante daremos un modelo que tiene en cuenta estas condiciones, vera que no es sencillo implantar este esquema. Aparecen en escena bloques complicados, como el bloque GRAB, para manejar dos depósitos de transacciones, según el tipo del médico.

Si se analiza el modelo con ayuda de conceptos analíticos, se descubren vías de simplificación, al constatar que hay propiedades del resultado que van a variar muy poco con las condiciones del sistema, y que el modelo puede simplificarse notablemente usando hipótesis cuidadosamente seleccionadas. El modelo que se presenta puede provocar la sensación de que "es poco realista", porque no imita el movimiento detallado de los diferentes elementos del sistema real. Pero la razón es clara. Si los imitara, el modelo seria mucho más embrollado y difícil de entender, aunque los resultados serian prácticamente los mismos.

La utilidad del análisis de cargas es obvia. Un análisis de cargas trata de determinar la posición del cuello de botella dentro del sistema de Operaciones. Un cuello de botella es el procesador que limita el flujo total de producción. Su importancia en la construcción de modelos proviene de que, para estimar el flujo producción del sistema completo, hace falta modelar con precisión fundamentalmente los cuellos de botella. Y decimos "cuellos", en plural, porque es necesario estimar quienes pueden ser los

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