Regimenes De Afiliacion

1. ¿Cuáles son los regímenes de afiliación al sistema general de seguridad social en salud?:

Régimen Contributivo

• Personas con capacidad económica de cotizar, empleadas o independientes.

• Derecho al Plan de Beneficios denominado Plan Obligatorio de Salud POS.

• Se rige por la Resolución 5261 de 1994 conocido como el Manual MAPIPOS y la Resolución 2816 de 1998, que modifica la resolución 5261 en relación con su artículo 10.

• Los medicamentos que cubre el POS Contributivo y el POS Subsidiado están descritos en los Acuerdos 228 y 236 de 2.002 ,282 de 2.004 y 263 de 2.004.

e• Beneficios trasladados también a sus beneficiarios

• Existen algunas exclusiones y limitaciones

• El tiempo de afiliación y cotización es acumulable para todas las EPS

• ATENCION INICIAL DE URGENCIAS se debe prestar en todas las IPS de manera obligatoria

• URGENCIA VITAL anula los períodos de carencia hasta la estabilización del paciente.

Servicios de Atención Inmediata:

• Planes de Promoción y Prevención.

• Tratamiento inicial y estabilización en caso de urgencia.

• Atención del embarazo, parto y puerperio.

• Atención del neonato.

Servicios con Períodos Mínimos de Cotización:

• El tratamiento de Enfermedades Catastróficas requiere 100 semanas

• Las cirugías de tipo electivo dentro del Grupo 8 o superiores requiere 52 semanas.

• Otros servicios del POS requiere 4 semanas después de la afiliación.

Cuota Moderadora:

• Cobro que se realiza con el objeto de regular la utilización de los servicios y estimular su buen uso.

•Lo cancelan tanto afiliados como beneficiarios según el rango salarial.

Copagos:

• Pago que corresponde a una parte del valor del servicio prestado y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.

• Lo cancelan los beneficiarios según el rango salarial.

Régimen Subsidiado

• Dirigido a personas sin capacidad económica y su grupo familiar.

• Subsidiado por el gobierno a través de recursos fiscales o de solidaridad.

• Regido por un Plan de Beneficios de Salud que presenta algunas diferencias respecto al POS.

• No aplica períodos mínimos de cotización.

Exclusiones del plan obligatorio de salud

• Cirugía estética con fines de embellecimiento.

• Tratamientos nutricionales con fines estéticos.

• Tratamientos para la infertilidad.

• Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.

• Tratamientos o curas de reposo o del sueño.

• Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, lentes de contacto. Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para defectos que disminuyan la agudeza visual.

• Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica

• Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.

• Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.

• Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.

• Tratamiento para varices con fines estéticos.

• Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención.

• Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instrucciones o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.

• Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica.

• Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente considerados en el presente Manual.

2. Que son las entidades promotoras de salud eps: son del Sistema de Salud en Colombia, las cuales no prestan servicios médicos, sino que promueven dichos servicios a usuarios en un esquema de aseguramiento. Las personas se afilian a las EPS para luego ser atendidas en clínicas y hospitales, las cuales sí brindan los servicios médicos pero no cobran por estos a los pacientes.

Las EPS actúan en los dos regímenes de afiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Algunas EPS tienen autorización para actuar en los dos regímenes citados.

El régimen contributivo en el país fue creado por medio de la

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