Acalasia. Complicaciones

ACALASIA

Trastorno primario de motilidad esofágica (deficiente relajación de EEI y pérdida de peristalsis esofágica)
Tiene baja incidencia 1:100,000 pero es la 2da causa de cirugía esofágica mundial
Complicacion: megaesófago
Clínica:
- Disfagia solidos y liquidos
- Pirosis
- Regurgitacion que no responde con IBP
- Pérdida de peso[pic 1]

OJO: Diferenciar de Disfagia funcional, que tiene los siguientes criterios:
1. Sensación de que la comida sólida y/o líquida se pega en esófago.
2. Ausencia de reflujo gastroesofágico.
3. Ausencia de trastornos de motilidad basados en histopatología.

Criterios cumplidos en los últimos 3 meses + síntomas de 6 meses.

Dx:
* Esofagograma baritado (iniciar con este) con hallazgos como: dilatación esófago, unión esófago-gastrica estrecha, imagen de pico de pájaro y vaciamiento esofágico retardado en esofagograma baritado TEMPORISADO------> realizar anualmente
* Endoscopia: para descartar obstrucción mecánica o pseudoacalasia
* MANOMETRIA (goldstantard) con hallazgos como: aperistalsis, relajación incompleta de EEI y sin evidencia de obstrucción mecánica.

Tx:
- Bloqueador de canales de calcio y nitratos (via sublingual) (mejor isosorbida) (disminuye presión basal de EEI)………Sus limtaciones son su CORTA DURACION, disminución de efecto a largo plazo, 30% tiene efectos sendarios.
- Toxina botulínica (su efecto disminuye 50% a los 6 meses y 30% a 1 año y recurrencia universal a los 2 años), mejor efecto en pacientes mayores, acalasia vigorosa y presión basal menor 50%. Sus complicaciones de 16-25% es dolor torácico, mediastinitis y derrame pleural. SE RECOMIENDA EN PACIENTES QUE NO SON CANDIDATOS A DILATACION NEUMATICA O MIOTOMIA QX.
- Dilatacion neumática graduada  con presión de 8-15 durante 15 a 60 segundos. Dilata 3 cm. Alivia los síntomas de 50-93% de los casos. (90% a los 6 meses y 44% a los 6 años) Complicacion: Perforacion esofágica (menor tasa con dilatación neumática graduada) Factores favorables: mayor de 45 años, femenino, presión EEI posdilatacion menor 10. OJO: 15-35% de px desarrolla ERGE después de dilatación neumática graduada. Si falla dilatación neumática set trata con toxina botulinica
- Miotomía endoscópica peroral:  6cm de esófago (capa circular) y 2cm de cardias. Mediante plano submucoso
- Miotomia laparoscopica de Heller:  4-8 cm de esófago y 0.5-2 de estomago. es la división de fibras musculares del EEI sin tocar mucosa. Mejora síntomas en 89% de casos. Complicacion de cualquier miotomia: Reflujo gastroesofágico patológico por lo que se recomienda funduplicatura tipo Dor

COMPLICACIONES:
Acalasia terminal: megaesófago “esófago sigmoideo”.
TX de acalasia terminal: miotomia, si no esofaguectomia con sustitución de esófago mediante ascenso gástrico.

Escala de DeMeester: evalua disfagia, pirosis y regurgitación

Escala de Eckardt para VIGILANCIA CLÍNICA: evalua disfagia, dolor retroesternal, perdida de peso y regurgitación, no debe se mayor a 3 puntos.
[pic 2]

OJO:
Ulcera de Cushing: “ulcera de estrés” causada por traumatismo craneoencefálico
Ulcera de Curling: paciente con quemaduras que causa shock hipovolémico

HERNIA HIATAL

4 tipos:
- Deslisante (+común 95%) por debilidad-elongacion de estructuras frenoesofagicas. UNION GASTROESOFAGIA ESTÁ EN TORAX “PATOLOGICO”
-Paraesofágica Pura(5-10%), sus principales complicaciones (30% de casos) son hemorragia, volvulus gástrico (más frecuente 3-8%) (torsión), isquemia y perforación. Causado por debilidad de membrana pleuroperitoneal produciendo saco herniario con fundus gástrico. UNION GASTROESOFAGICA ESTA EN ABDOMEN “NORMAL”
- Paraesofagica Mixta (la más frecuente de las hernias paraesofagicas) protrusión de fundus gástrico y unión gastroesofágica.
- Paraesofagica Compleja: migración intratoracica de cualquien órgano abdominal.

Hernia paraesofagica: + a los 70-80 años y en mujeres
Clínica (síntomas en el 50% de casos):
- Pirosis la mas frecuente 87%
-Dolor torácico posprandial
- Disfagia
-Saciedad temprana
- Anemia ferropénica por erosiones de cameron

Dx:
- iniciar con serie esófago-gastrica (diagnostico)
- Endoscopia (para detectar lesiones asociadas a la hernia)
-Manometría preoperatoria (para elección de cirugía antireflujo)

Dx diferencial: Ca esófago

Tx: (Se recomienda incluir procedimiento antireflujo “funduplicatura”)

Hernia paraesofagica: Plastias con mallas libres de tension
Complicaciones cirugía: volvulus gástrico (3-8%), neumotoras, perforación gástrica, perforación esofágica.

En pacientes que esta contraindicaco la cirugía mayor: gastrostomía endoscópica percutánea  (2) y reducción laparoscopia de contenido herniario.

ERGE

*ADULTO
ERGE= cuando el reflujo gastroesofágico produce síntomas molestos y complicaciones.

CAUSA: Relajacion transitoria de EEI

Sintomas típicos: pirosis y regurgitación (de ellos, el 30-70% en endoscopia no tienen nada)
Sintomas atípicos: tos crónica, disfonía y dolor torácico

Sintomas esofágicos
Sintomas extraesofagicos: Tos, Asma, Laringitis y Erosiones dentales.

Complicaciones crónicas: esofagitis erosiva (causando sangrado y anemia), estenosis péptica y adenocarcinoma esofago

ERNE: variedad fenotípica de ERGE mas frecuente (porque tiene síntomas pero mucosa es normal)

Indicacion de endoscopia:
1. Ver si es esofagitis
2. Sospecha de estenosis esofágica, esófago barret, adenocarcinoma esofago
3. Sintomas de alarma de complicación de ERGE: disfagia, vomito persistente, hemorragia, anemia ferropenica, pérdida de peso

Dx:
- Iniciar con Endoscopia (clasifiacion de Los angeles y de Savary-Miller para esofagitis por reflujo) para ver si es EROSIVA o NO EROSIVA (ERNE). Hacerlo en todo paciente que tenga signos de alarma (perdida de peso, anemia, disfagia).
- Si endoscopia es NO EROSIVA (ERNE), hacer manometría para descartar trastorno motor primario  “Funcional”
- NO hacer esofagograma
- Prueba terapéutica con IBP
- Phmetría (en pacientes con ERGE o ERNE que no responde a prueba terapéutica con IBP, px sin esofagitis y en px que después de cirugía sigue con síntomas)
- IMPEDANCIA INTRALUMINAL MULTIPLE+PH METRÍA (goldstandard)

Tx:
- iniciar con IBP 4-8 semanas y si no mejora aumentar la dosis y si no mejora hacer técnicas diagnosticas
- Funduplicatura de Nissen (mejor pronostico en px con síntomas típicos de ERGE) 93% de px no tiene síntomas al año, y 50% presenta disfagia que cura a las 3 semanas

ESOFAGITIS

Hay odinofagia

CANCER ESOFAGO

Se da en las células planas ESCAMOSAS:
1. Ca de células escamosas (75%) en dos tercios superiores
2. Adenocarcinoma (25%) en tercio inferior, las células glandulares remplasan a las células escamosas

Factores de riesgo:
- Hombre
-Edad avanzada
- Obesidad
- Tabaco y alcohol
- Esofago Barret

Clínica: disfagia, disminución peso, tos crónica, vómito

Dx:
Esofagograma baritado (inicial)
TAC, RM
ENDOSCOPIA + BIOPSIA (goldstandard)
Ultrasonido endoscópico (para ver si hay metástasis a ganglios)
Prueba HER2

ESOFAGITIS EOSINOFILICA

- Mas frecuente en hombres de 20-50 años
El 74% de los pacientes tienen antecedentes HF de atopia

Clínica en adultos: Despues de los 13 años de edad:
-Disfagia no obstructiva
-Impactacion de comida
-Perforacion espontanea

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