Acromegalia / gigantismo. Presentación clínica

ACROMEGALIA / GIGANTISMO

El adenoma de hipófisis que produce y secreta hormona de crecimiento (GH) produce un cuadro clínico en el adulto denominado acromegalia. Cuando, mucho menos frecuente, el adenoma ocurre en niños o adolescentes; antes de que se detenga el crecimiento de los huesos largos, al cuadro clínico se lo denomina gigantismo y el paciente alcanza una estatura importante.

Normalmente, la GH es la responsable del crecimiento y desarrollo del cuerpo humano, especialmente durante la infancia y la adolescencia. Adicionalmente, la GH tiene funciones importantes durante la vida adulta, influyendo en el metabolismo de la glucosa y lípidos y en el desarrollo de la masa muscular y ósea. Si bien la GH tiene acciones directas sobre varios tejidos en el organismo, su principal acción la ejerce sobre el hígado. Allí, estimula la producción y secreción de una hormona denominada IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1), también conocida como Somatomedina C; la cual es la responsable final de las acciones de la GH.  

En la acromegalia y el gigantismo se encuentran elevados los niveles de GH y de IGF-1, siendo este último el principal efector del cuadro clínico.

Al tipo de adenoma de hipófisis que secreta GH se lo conoce como somatotropinoma (a veces puede co-secretar PRL y se lo denomina adenoma mixto) y representa alrededor del 20% de todos los adenomas de hipófisis en la práctica médica.

Tanto la acromegalia como el gigantismo son muy infrecuentes, con una incidencia de 3 casos nuevos por millón de habitantes por año, lo que lleva a una prevalencia de 40 a 60 personas afectadas por millón de habitantes. 

En raras ocasiones (menos del 2%), la acromegalia o el gigantismo pueden ser causados por un tumor localizado en otras áreas del cuerpo fuera de la glándula hipófisis (acromegalia o gigantismo extrahipofisario).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La acromegalia ocurre exclusivamente en la edad adulta, habitualmente entre los 30 y 50 años, y afecta por igual a ambos sexos. El cuadro clínico es de lenta evolución y el diagnóstico se realiza muchas veces luego de varios años desde el comienzo de los síntomas (entre 5 y 10 años). Al ser estos cambios corporales muy paulatinos; los propios pacientes, sus familiares, amigos e incluso muchos médicos piensan que estas variaciones físicas son sólo cambios naturales del envejecimiento. Es por eso que la mayoría de los pacientes pueden consultar a diferentes especialistas sin que se arribe al diagnóstico correcto. Cuando esto sucede, más del 75% de los pacientes son portadores de un macroadenoma. En los adultos ya se ha producido el cierre de los cartílagos de crecimiento de los huesos largos (normalmente a los 18 años de edad) y, por lo tanto, no existe aumento de la talla en un paciente con acromegalia.

En el gigantismo, el cuadro clínico es similar al de la acromegalia pero con la diferencia de que además existe un crecimiento excesivo de los huesos largos; lo que lleva a que el niño o el adolescente tenga una altura excesivamente mayor que la de sus pares. Esto se produce porque la GH actúa sobre los cartílagos de crecimiento ubicados en los extremos de los huesos largos (epífisis) estimulando su crecimiento excesivo. Así, el diagnóstico es más precoz que en la acromegalia debido a una altura llamativamente anormal para la edad, lo que motiva una consulta médica más temprana.

Tanto en la acromegalia como en el gigantismo el cuadro clínico está compuesto por:

CAMBIOS FISONÓMICOS Y SÍNTOMAS

• Rasgos faciales acentuados por crecimiento de los huesos faciales.
• Aumento del tamaño del labio inferior y de la nariz.
• Separación de las piezas dentarias (diástasis) y agrandamiento de la mandíbula (prognatismo).
• Agrandamiento de la lengua (macroglosia).
• Voz más grave.
• Engrosamiento y edema de los párpados.
• Crecimiento exagerado de las manos, pies y dedos.
• Piel grasosa y aumento del tamaño de los poros.
• Hiperpigmentación o acantosis nigricans.
• Acrocordomas.
• Sudoración excesiva (hiperhidrosis).
• Sobrepeso u obesidad.
• Neuropatías periféricas (síndromes del túnel carpiano u otras).
• Artropatía: se manifiesta por dolor, inflamación y reducción de la movilidad de múltiples articulaciones.
• Aumento excesivo de la talla corporal para la edad (únicamente en el gigantismo).
• Retraso en la pubertad (gigantismo).

CAMBIOS METABÓLICOS Y/O FUNCIONALES

• Hipertensión arterial.
• Insuficiencia cardíaca.
• Arritmias cardíacas.
• Aumento del tamaño de los órganos abdominales (visceromegalia).
• Debilidad muscular y cansancio.
• Apnea del sueño: pausas prolongadas en la respiración durante la fase de sueño.
• Intolerancia a la glucosa o diabetes.
• Dislipemia: hipertrigliceridemia y/o hipercolesterolemia.
• Pólipos de colon.
• Aumento del riesgo de desarrollar tumores en colon, próstata o glándula tiroides.

CLÍNICA RELACIONADA CON LA COMPRESIÓN POR EL ADENOMA

• Dolor de cabeza (cefalea).
• Alteración de la visión.
• Aumento de la prolactina por "efecto tallo".
• Disminución de una o varias hormonas producidas en la glándula hipófisis (Hipopituitarismo).

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DIAGNÓSTICO

LABORATORIO HORMONAL

Ante la sospecha clínica de acromegalia o de gigantismo debe realizarse un examen hormonal específico en sangre para confirmar el diagnóstico.

La GH en exceso estimula al hígado para que sintetice IGF-1, el cual se encuentra elevado en la acromegalia o en el gigantismo y es la verdadera responsable del cuadro clínico.

El dosaje aislado de la GH puede llevar a imprecisiones en el diagnóstico, ya que sus niveles oscilan mucho a lo largo del día, pudiendo estar normales o aumentados en el momento del dosaje. Por eso, lo correcto es medir IGF-1 ya que este es el marcador hormonal más preciso para arribar al diagnóstico correcto. Si los niveles de IGF-1 son elevados en comparación con los niveles normales para la edad y el sexo, se procederá a realizar un test dinámico denominado test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG).

Durante esta prueba se hace ingerir al paciente una solución con 75 gramos de glucosa (azúcar) y luego se realizan extracciones de sangre para medir GH cada 30 minutos durante un lapso de 2 horas. En individuos sanos, los niveles de GH se suprimirán a menos de 1 ng/ml después de la ingestión de glucosa. Ante la presencia de acromegalia o de gigantismo los niveles de GH no se suprimirán y seguirán elevados por encima de 1 ng/ml pese a la ingesta de la glucosa.

Una vez que se realiza el diagnóstico de acromegalia o de gigantismo se debe evaluar el resto de la función hipofisaria. Por lo que se deben solicitar las siguientes hormonas: Prolactina (PRL), Tirotrofina (TSH), Triiodotironina (T3), Tiroxina (T4), Foliculoestimulante (FSH), Luteinizante (LH), Testosterona, Estrógenos, Progesterona, Adrenocorticotrofina (ACTH), Cortisol plasmático.

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RESONANCIA MAGNÉTICA DE CEREBRO FOCALIZADA EN HIPÓFISIS CON GADOLINIO

Cuando se confirma la elevación de IGF-1 y además la GH no suprime durante el test de tolerancia oral a la glucosa, el siguiente paso es realizar una resonancia magnética con foco en la glándula hipófisis. Así, podrá evaluarse si se está en presencia de un microadenoma o de un macroadenoma. Este estudio es fundamental ya que certifica el diagnóstico y además permite evaluar si el adenoma se encuentra invadiendo las estructuras que lo rodean (por ejemplo, el seno cavernoso) o bien si tiene una extensión supraselar importante. Estos factores son de vital importancia para saber el grado de respuesta a una eventual cirugía.

Muy raramente (menos del 2%), la resonancia puede no mostrar un adenoma de hipófisis. Estos casos son definidos como causas extrahipofisarias de acromegalia o de gigantismo y requieren otro tipo de estudios complementarios.

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CAMPO VISUAL COMPUTARIZADO

En el caso de los macroadenomas es necesario determinar si existe algún compromiso en la vía óptica (quiasma óptico, nervios ópticos, cintilla óptica). El cuadro típico de pérdida del campo visual se conoce como hemianopsia bitemporal y se produce por una compresión del quiasma óptico por el macroadenoma. La hemianopsia bitemporal se caracteriza por una falta de la visión periférica más lateral en ambos ojos y los pacientes solamente pueden ver lo que está justo frente a ellos. Pueden existir otro tipos de déficits visuales que van desde cuadrantopsias hasta la amaurosis (ceguera).

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