Amenaza De ñparto

1. INTRODUCCIÓN

La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina

regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de

gestación. No obstante, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para

predecir el parto pretérmino. En la mayoría de casos en los que la paciente ingresa con el diagnóstico

clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es muy bajo (20-

30%). Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con

una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos métodos podemos

destacar la ecografía transvaginal y métodos bioquímicos como la fibronectina o la detección de

IGFBP-1 (Partus test®). Por su bajo coste y su facilidad en la aplicación clínica en nuestro contexto,

nuestro centro utilizará la medición de la longitud cervical como la exploración complementaria de

primera elección.

La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de casos,

desconocemos la causa desencadenante (causa idiopática). Otras veces, existe una razón más o

menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios.....) que explique la aparición de la dinámica. En otras

ocasiones, podemos identificar factores infecciosos de otros focos del organismo (pielonefritis,

apendicitis...). Pero hasta en un 13%, existe una infección/inflamación intraamniótica subyacente

desencadenante del cuadro. Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal

secundaria a este proceso infeccioso y un mayor riesgo de parto pretérmino, la identificación de esta

etiología podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación en

estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realización de una amniocentesis en el proceso

diagnóstico.

Se excluyen en esta guía clínica la ruptura prematura de membranas y las metrorragias del tercer

trimestre, que se tratarán en guías específicas.

2. DIAGNÓSTICO

Frente a una paciente que nos consulta por sintomatología compatible con dinámica uterina y en la

que se objetiva dinámica uterina regular, se deben realizar sistemáticamente y de manera

ordenada:

− Anamnesis dirigida

− Exploración física (descartar otro posible foco que dé origen al dolor, fiebre, peritonismo, puño

percusión...)

GUÍA CLÍNICA: AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

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− Exploración obstétrica:

1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.

2. Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina...).

3. Especulum: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias...).

4. Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto vaginal.

- Frotis rectal y vaginal (1/3 externo de vagina) para SGB.

- Frotis endocervical.

- Extensión de frotis vaginal en porta para Gram (sin fijar).

- Sedimento y urinocultivo

5. TV: valoración cervical mediante el Índice de Bishop .

6. Ecografía transvaginal: medición de la longitud cervical (con vejiga vacía, sin

presionar excesivamente con el transductor, con contracción o presión fúndica y

escoger la menor de 3 mediciones).

7. RCTG: confirmar la presencia de dinámica uterina y descartar signos de pérdida del

bienestar fetal.

8. Analítica (Hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR).

9. Amniocentesis (aplicar según como se indica en el apartado de “manejo”): se

informará a la paciente de la conveniencia de la prueba para descartar la

infección/inflamación intraamniótica y de los riesgos de la prueba (< 1% de RPM).

Previo consentimiento informado y evaluando el estado serológico materno, se

realizará con aguja de 22G una amniocentesis de la que se extraerán 20cc para

determinar:

i. glucosa

ii. FLM (valorar según la edad gestacional)

iii. leucocitos

iv. tinción de Gram

v. cultivo de líquido amniótico aerobios y anaerobios

vi. cultivo de micoplasmas

vii. cariotipo (valorar según edad gestacional)

Se deben descartar siempre otras patologías que contraindiquen la tocolissi: DPPNI, corioamnionitis,

etc.

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3. EVALUACIÓN DEL RIESGO

Se considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO O MÁS de los siguientes

criterios:

Criterios clínicos: Bishop ≥ 5

Parto pretérmino anterior (espontáneo) antes de la semana 34

Gestación múltiple

Portadora de cerclaje cervical en gestación actual

Criterios ecográficos : longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas

Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas

Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más

Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO de los criterios

citados anteriormente.

En ausencia de dinámica uterina regular , es necesario valorar estos parámetros con

precaución, dado que pueden no relacionarse con el parto pretérmino. En este caso, se tendría que

hacer un seguimiento (en 1 – 2 semanas) de la situación clínica. Estos hallazgos, en ausencia de

clínica, NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocolítico ya que pueden representar el extremo de

la normalidad. Como medida de precaución, podría recomendarse restringir la actividad laboral y el

estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolución clínica.

4. MANEJO

A partir de la semana 35.0 se optará por una conducta poco agresiva. Se suspenderá el

tratamiento tocolítico endovenoso y se indicará reposo. De forma opcional, si precisa, se

administrará tocolisis vía oral respetando el reposo nocturno.

A partir de la semana 36.0 se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolítico.

a) Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretérmino :

reposo y observación 2-3h horas en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las

condiciones cervicales. Estas pacientes NO son tributarias a priori de amniocentesis (dado que el

riesgo real de parto prematuro es muy bajo):

Considerar la necesidad de administrar una dosis única de 20 mg de nifedipina.

Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta

domiciliaria con reposo relativo 24 h.

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Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, se puede valorar el ingreso u

observación durante 12-24 h. Inicialmente, NO se administrará tratamiento tocolítico ni

corticoides. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una

pauta corta de 12-24 horas. Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático.

b) Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretérmino

• Ingreso, reposo absoluto 24 h (permitiendo higiene personal si el cuadro clínico lo

permite) y control materno-fetal (RCTG/8-12 h, cts/6h).

• CORTICOIDES si immadurez pulmonar (utilizar tablas de FLM por edad gestacional) entre las 24.0 y 33.6 semanas: 12 mg Betametasona (Celestone Cronodose ) según

pauta de una dosis diaria durante dos días, y proseguir según protocolo específico si

persiste el riesgo. Por debajo de las 32 semanas, iniciar la administración de

corticoides sin esperar el resultado del FLM, dada la baja probabilidad de presentar

madurez pulmonar suficiente. Si el feto es maduro, no administrar la segunda dosis a

las 24 h.

• TOCOLÍTICOS :

1. Ritodrine e.v. ( βmiméticos) : Utilizar siempre que no haya contraindicaciones:

patología cardiovascular (incluye hipertensión), pulmonar o tiroidea materna,

diabetes pregestacional o gestacional, migrañas de repetición o gestación

múltiple.

Adaptar la dosis de ritodrine (2 ampollas de 5 ml) en 500 cc de S.Glucosado al 5%

(10 mg/ml) hasta eliminar las contracciones con la mínima dosis efectiva:

75 ml/h ___________ 250 mcg/min

60 ml/h ___________ 200 mcg/min

45 ml/h ___________ 150 mcg/min

30 ml/h ___________ 100 mcg/min

En el caso de requerir elevadas dosis de βmiméticos ev de manera persistente,

realizar:

1. Control ECG.

2. Peso diario para corroborar un correcto balance hídrico.

3. Controles glicémicos periódicos sólo si O’Sullivan desconocido o intolerancia

(O’Sullivan patológico y curva

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