PAE RCIU y parto pretermino

Índice

Introducción:        3

Entrevista:        4

Presentación del caso:        4

Observación:        5

Examen físico:        6

Listado de datos y problemas:        13

Diagnósticos reales:        13

Diagnósticos potenciales:        13

Planificación:        14

Ejecución:        22

Evaluación:        23

Confrontación bibliográfica:        24

Marco teórico:        25

Fichas farmacológicas:        30

Dietoterapia:        33

Glosario:        34

Bibliografía:        35

Introducción:

El presente proceso de atención de enfermería está dirigido al cuidado de puérpera inmediata de sexo femenino, adulta joven, IM de edad 26 años cuyo motivo de internación es retraso de crecimiento intrauterino cursando cesárea, el RN se encuentra en el servicio de neonatología por prematurez de 35 semanas de gestación, su diagnostico medico: Inmaduracion de los pulmones.

Empleando como procedimiento de recolección de datos objetivos y subjetivos. De manera de poder establecer un orden céfalo caudal para mayor información y abarcamiento de la situación.

Los datos obtenidos en el siguiente proceso es de carácter primario, me lo refiera la puérpera.

A  modo que se evaluara a través de diagnósticos de enfermería para detectar los problemas que existen en el paciente y así fomentar los problemas que existen en el paciente para  promover su auto cuidado y mejorar su calidad de vida tanto al paciente como el de familiar.

Elaborare seis diagnósticos preferenciales, la planificación y evaluación de dichos diagnósticos establecidos.

Entrevista:

Presentación del caso:

Puérpera inmediata, IM de sexo femenino de 26 años de edad nacida el 2 de junio de 1991, su estado civil es en convivencia de nacionalidad argentina, su domicilio actual es España 831 de localidad Claypole de la provincia de Buenos Aires, no posee cobertura de salud y tiene 4 hijos incluyendo el recién nacido.

Su motivo de internación es retraso de crecimiento intrauterino cursando una cesárea por parto prematuro de 35 semanas de gestación, se encuentra en el servicio de maternidad en la cama 7 A, ingresa el 4 de octubre de 2017, por traslado de urgencias.

Se observa a la puérpera con dolor en la zona de la herida y por flatulencias, refiere presencia de dos cirugías por cesárea. Refiere tener enfermedad por transmisión sexual, sífilis en la semana 17 de gestación, no consume alcohol, drogas y tabaco. Presenta 3 tatuajes en la zona del miembro superior derecho y en el miembro inferior izquierdo y en los cuádriceps. Posee trastorno de irregularidad en el ciclo menstrual. No tiene trastornos en la alimentación, sus antecedentes de enfermedades en lo personal y familiar no poseen.

Antecedente gineobstetrico:

La puérpera es gran multípara curso un embarazo de alto riesgo por recién nacido de sexo femenino con bajo peso al nacer con 1.840 Kg de 35 semanas de gestación con controles prenatales completos, de presentación podálica. La enfermedad inducida en el parto fue por retraso de crecimiento intrauterino.

F.U.M: x eco

FPP: 03-11-2017

Apgar:

• 1’: 8
• 5’: 9

Gestas:

• 1° gesta fue en el año 2005, con nueve meses de gestación, parto normal de sexo masculino con peso al nacer de 3.400 Kg, vive, lactancia materna positiva y control prenatal completo.
•  2°gesta fue en el año 2007, con nueve meses de gestación, parto normal  de sexo masculino con peso al nacer de 3.800 Kg, vive, lactancia materna positiva y control prenatal completo.
• 3° gesta fue en el año 2009, con nueve meses de gestación, parto cesárea de sexo femenino con peso al nacer de 4.100 Kg, vive, lactancia materna positiva y control prenatal completo.
• 4° gesta es el año 2017, con ocho meses de gestación, parto cesárea se sexo femenino con peso al nacer de 1.840 Kg, vive, lactancia materna positiva y control prenatal completo en solano.

Observación:

Se observa puérpera inmediata en posición decúbito supino, refiere fuerte dolor en la zona de la herida quirúrgica y tener flatulencias con una escala de dolor 4-10 en la zona de la herida quirúrgica y/o tener flatulencias que presenta dolor de escala de 4-10 en la zona abdominal. Se observa resequedad en la piel por referirme no consumir adecuadamente líquidos. Posee cuatro tatuajes, no tiene colocado vía periférica, sonda vesical ni drenajes. Se la observa con facies de cansancio  por no descansar adecuadamente desde que entra de urgencias y facies de tristeza por extrañar a su bebe y facies de palidez y decaimiento. Refiere estar un poco mareada. Se la observa inquieta porque me refiere esta en neonatología por bajo peso al nacer con inmaduración de pulmones. Se observa herida quirúrgica con inflamación de color morado, zona limpia con presencia de apósitos con abundante loquios rojos. Refiere haberse intervenido quirúrgicamente de ligación de trompas de Falopio en el momento de la cesárea.

Indicación medica

04/10/2017:

• Venoclisis con solución dextrosa al 5% con Cefalotina por vía intravenosa c/6hs
• NST (vigilancia fetal ante el parto)

05/10/2017

• Dieta blanda
• Ibuprofeno 400 mg C/8hs vía oral

Estudios complementarios:

• Grupo factor
• VDRL
• HIV
• Coagulograma
• Sífilis en la 17 semanas de gestación.
• Glucemia de valor 67 Mg/dl

Examen físico:

Puérpera con escala de Glasgow de puntaje 15/15, hace referencia que la gestante se encuentra consciente. Su nivel de conciencia es lucida orientada en tiempo y espacio, reconoce el lugar donde se encuentra, su domicilio, ciudad, país, días, mes, año, nombre completo, edad y fecha de nacimiento. se encuentra somnolienta. No presenta alteraciones perceptivas, la percepción respecto a la visión se encuentran en pupilas isocoricas y normo reactivas a la luz, con igualdad, simétrica y esclerótica blancuzca. Con audición presente.

Su memoria es inmediata, no presenta retrasos intelectuales y la organización del contenido es coherente y organizada.

Su nivel de lenguaje compresible con volumen normal, cantidad de palabras normales y apropiadas con tono y modulación intranquila, Sin otras alteraciones perceptibles.

Su expresión facial es  tensa, con facies de cansada, su comportamiento motor es adecuado al contexto, movilidad presente, es una persona semi dependiente por referir ir al baño acompañada.

En el momento de la valoración presenta dolor agudo presentando una escala de dolor con una puntuación de 4/10 en la zona de la herida quirúrgica  (dolor moderado) y zona abdominal por flatulencias con una escala de dolor con puntuación 4/10 (dolor moderado).

Su percepción de la imagen corporal es ajustada a la realidad, su actitud frente a su cuerpo es de aceptación, su auto descripción de la misma es ajustada a la realidad.

Su nivel de independencia física es semi dependiente, su dependencia económica es parcial ya que refiere no trabajar y el que aporta en su casa es su pareja y su madre. Actualmente no posee trabajo solo es ama de casa. Su independencia psicosocial es total.

La paciente convive con su pareja, tres hijos y su madre, manifiesta que su padre falleció hace mucho. Su rol dentro del núcleo familiar es de madre, su percepción sobre su rol y responsabilidad es satisfactoria. Con respecto a la relación familiar manifiesta no tener problemas, la cual se siente tranquila y apoyada. Tiempo que pasa sola durante la internación es hasta que sea la hora de visita ya que sus familiares se turnan para poder visitarla. La persona más significativa es su madre manifiesta que siempre la apoyo en sus momentos malos y buenos en su vida.

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