Analisis Muertes Perinatales

ANALISIS DE LAS 20 MUERTES PERINATALES DEL MUNICIPIO DE PUERTO ASIS SEGÚN LAS CUATRO DEMORAS.

Paciente 1 . Demora 1- 4.

- No aparece la historia clínica del control prenatal de la institucion que atendió el paciente ni en medio físico ni magnético.

- No se cuenta con estudios de caso.

- No se capacita en los exámenes que se debe hacer la paciente.

- Inadecuada valoración por el ginecólogo tratante.

- Ausencia de apoyo psicosocial a las gestantes en aras de reducir este factor de riesgo.

- No se presentaron factores de riesgo ambientales que influyan directamente sobre el evento porque no hay bajo nivel socioeconómico ni educativo.

- Falta integrar y fortalecer el programa de salud mental y salud reproductiva con las actividades encaminadas a las embarazadas.

- Ausencia de estrategias de canalización y demanda inducida implementada por cada IPS.

- Capacitación a todos los empleados de las IPS acerca de la priorización a la gestante.

- De acuerdo a la entrevista que se tuvo con la paciente fue una muerte previsible y pudo haberse evitado si se hubiese otorgado óptimamente el servicio de salud durante la asistencia médica.

- Ausencia de apoyo psicológico para resolver el problema de duelo por la pérdida gestacional.

- Ausencia de atención integral a la gestante durante el control prenatal parto y puerperio.

- Paciente con domicilio cercano con posibilidades de acceso a los servicios de salud.

- No tiene visita de campo de mortalidad perinatal.

- Notas de evolución con poca información para el análisis.

Abordaje Institucional:

- Existe deficiencias y falencias en los registros de atención de la historia clínica.

Deficiencias educativas:

- Dentro de la historia clínica no aparece registrada información, de que a la gestante se le hubiese dado educación sobre la importancia de su participación correcta en el momento del parto.

Recomendaciones:

- Un mayor énfasis en educación psicoprofilactica, que como está previsto para la gestante y el cónyuge sea de obligatorio cumplimiento, sin permitir evasiones institucionales o de las personas a quien va dirigidas.

- Realizar auditoria a todos los exámenes ordenados.

- Cumplimiento estricto de la norma técnica

- Seguimiento a la inasistencia del control prenatal y el apoyo diagnostico.

- Monitoreos de estándares de calidad de las IPS evaluación y análisis de ejecución de los programas de control prenatal, atención del parto y complicaciones.

Paciente 2 Demora 1-3-4.

- Historias clínicas no confiables y en mal estado por ejemplo registran etnia mestiza y son afro.

- No accesibilidad para el control prenatal.

- No Reconocimientos de signo de alarmas y controles prenatales oportunos.

- Falto estudiar el caso a fondo en busca de una causa subyacente, que de haberla y corregirla permita mejorar el pronóstico en factores de embarazo

- Hacer conclusiones hacer inferencias a partir de la información de causa de muerte perinatal.

- Falto detención de las maternas en la zona rural para la vinculación del control prenatal.

- Se evidencia que los comités de mortalidad, al discutir, analizar y dictaminar cada caso de pérdida perinatal no están generando acciones en lo individual, lo colectivo cuya aplicación redunda en la no prevención de los mismos.

- La gestante no está acudiendo con oportunidad y regularidad a la consulta de vigilancia prenatal, lo cual no está permitiendo modificar el curso de algunas complicaciones durante el embarazo.

- Detención de las maternas en la zona rural y urbana con orientación en oficina SIAU y enfermería para la vinculación al control prenatal.

- Falta fortalecer las capacitaciones en temas de educación sexual y Reproductiva en factores protectores de riesgo para la gestante, en signos y síntomas de alarma.

- No se evidencian estrategias de canalización y demanda inducida implementada por cada IPS.

- Ausencia de capacitación a todos los empleados de las IPS acerca de la priorización a la gestante.

Paciente 3 Demoras 1- 4.

- No se capacito en los exámenes que debió hacerse la paciente.

- No se cuenta con estudios de caso.

- No control prenatal oportuno.

- Captación tardía a los controles

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