Analisis de las 20 muertes perinatales del municipio de Puerto Asis según las cuatro demoras

ANALISIS DE LAS 20 MUERTES PERINATALES DEL MUNICIPIO DE PUERTO ASIS SEGÚN LAS CUATRO DEMORAS.

Paciente 1 . Demora 1- 4.

- No aparece la historia clínica del control prenatal de la institucion que atendió el paciente ni en medio físico ni magnético.

- No se cuenta con estudios de caso.

- No se capacita en los exámenes que se debe hacer la paciente.

- Inadecuada valoración por el ginecólogo tratante.

- Ausencia de apoyo psicosocial a las gestantes en aras de reducir este factor de riesgo.

- No se presentaron factores de riesgo ambientales que influyan directamente sobre el evento porque no hay bajo nivel socioeconómico ni educativo.

- Falta integrar y fortalecer el programa de salud mental y salud reproductiva con las actividades encaminadas a las embarazadas.

- Ausencia de estrategias de canalización y demanda inducida implementada por cada IPS.

- Capacitación a todos los empleados de las IPS acerca de la priorización a la gestante.

- De acuerdo a la entrevista que se tuvo con la paciente fue una muerte previsible y pudo haberse evitado si se hubiese otorgado óptimamente el servicio de salud durante la asistencia médica.

- Ausencia de apoyo psicológico para resolver el problema de duelo por la pérdida gestacional.

- Ausencia de atención integral a la gestante durante el control prenatal parto y puerperio.

- Paciente con domicilio cercano con posibilidades de acceso a los servicios de salud.

- No tiene visita de campo de mortalidad perinatal.

- Notas de evolución con poca información para el análisis.

Abordaje Institucional:

- Existe deficiencias y falencias en los registros de atención de la historia clínica.

Deficiencias educativas:

- Dentro de la historia clínica no aparece registrada información, de que a la gestante se le hubiese dado educación sobre la importancia de su participación correcta en el momento del parto.

Recomendaciones:

- Un mayor énfasis en educación psicoprofilactica, que como está previsto para la gestante y el cónyuge sea de obligatorio cumplimiento, sin permitir evasiones institucionales o de las personas a quien va dirigidas.

- Realizar auditoria a todos los exámenes ordenados.

- Cumplimiento estricto de la norma técnica

- Seguimiento a la inasistencia del control prenatal y el apoyo diagnostico.

- Monitoreos de estándares de calidad de las IPS evaluación y análisis de ejecución de los programas de control prenatal, atención del parto y complicaciones.

Paciente 2 Demora 1-3-4.

- Historias clínicas no confiables y en mal estado por ejemplo registran etnia mestiza y son afro.

- No accesibilidad para el control prenatal.

- No Reconocimientos de signo de alarmas y controles prenatales oportunos.

- Falto estudiar el caso a fondo en busca de una causa subyacente, que de haberla y corregirla permita mejorar el pronóstico en factores de embarazo

- Hacer conclusiones hacer inferencias a partir de la información de causa de muerte perinatal.

- Falto detención de las maternas en la zona rural para la vinculación del control prenatal.

- Se evidencia que los comités de mortalidad, al discutir, analizar y dictaminar cada caso de pérdida perinatal no están generando acciones en lo individual, lo colectivo cuya aplicación redunda en la no prevención de los mismos.

- La gestante no está acudiendo con oportunidad y regularidad a la consulta de vigilancia prenatal, lo cual no está permitiendo modificar el curso de algunas complicaciones durante el embarazo.

- Detención de las maternas en la zona rural y urbana con orientación en oficina SIAU y enfermería para la vinculación al control prenatal.

- Falta fortalecer las capacitaciones en temas de educación sexual y Reproductiva en factores protectores de riesgo para la gestante, en signos y síntomas de alarma.

- No se evidencian estrategias de canalización y demanda inducida implementada por cada IPS.

- Ausencia de capacitación a todos los empleados de las IPS acerca de la priorización a la gestante.

Paciente 3 Demoras 1- 4.

- No se capacito en los exámenes que debió hacerse la paciente.

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