Anestesia Raquìdea

ANESTESIA LOCORREGIONAL

En los últimos años, se han estado experimentando continuos cambios en el campo de la anestesia, diversificando su campo de actuación. Los avances quirúrgicos que implican nuevos desafíos en el manejo anestésico de los pacientes, la aparición de fármacos innovadores que aumentan los márgenes de seguridad, las técnicas de monitorización invasivas y no invasivas, el soporte informático, y el control eficaz del dolor crónico y agudo plurietiológico, han mejorado la calidad de vida de los pacientes.

VENTAJAS DE LA APLICACIÓN DE ANESTESIA RAQUÍDEA.

Para el paciente supone un gran alivio observar todo lo que ocurre a su alrededor, evitándose la intubación oro traqueal y las posibles complicaciones derivadas de la anestesia general.

El anestesiólogo puede comprobar la evolución del paciente durante la intervención, ya que no pierde la conciencia, siendo colaborador.

Los fármacos, utilizados en dosis mínimas, tienen, en la mayoría de los casos, una escasa repercusión sistémica y una toxicidad mínima.

El postoperatorio se acorta drásticamente, sobre todo en la cirugía menor.

Estas ventajas evidentes no deben disminuir de la vigilancia pre-anestésica, intra-quirúrgica y pos-anestésica porque las complicaciones, derivadas de un estudio preoperatorio deficiente o de una inadecuada monitorización pueden causar daños irreversibles en los pacientes.

Los bloqueos nerviosos se dividen en dos grandes campos. Los bloqueos centrales: los raquídeos, epidurales y caudales que anestesian una parte de la médula espinal o de sus raíces nerviosas,

Los bloqueos regionales y locales: Es el bloqueo de los nervios periféricos tienden a anestesiar solamente raíces nerviosas o nervios.

RESEÑA HISTORICA DE LA ANESTESIA RAQUÍDEA.

• En 1885, el americano Leonard Corning inventó la anestesia espinal inyectando cocaína en la región lumbar de la médula espinal y fue el primero que insinuó los efectos de la anestesia epidural.

• Bier en 1898 realizó la primera anestesia espinal con cocaína, señalando ya la existencia de cefaleas como secuela de dicha técnica.

• Robinson perfeccionó el método extrayendo primero la misma cantidad de líquido cefalorraquídeo que luego rellenaba de cocaína.

• En 1904, Alfred Einharn descubrió el primer anestésico local sintético: LA NOVOCAÍNA.

• En 1905, el doctor Heinrich Braun mejoró los resultados y la duración de la cocaína añadiéndole adrenalina, sustancia que había sido descubierta simultáneamente por el japonés Jokchi Takamane y el americano Thomas Bell Aldrich.

• En 1908, Bier realizó las primeras anestesias locorregionales IV., pero su técnica no tuvo repercusión alguna. Veinte años después, Cahen en Francia, 1928, y después Morrisson, 1931, presentaron trabajos interesantes. Sin embargo fue preciso esperar hasta 1946, año en que con la introducción en clínica de nuevos anestésicos locales de baja toxicidad, este tipo de anestesia alcanzó un gran impulso.

• Los nacimientos se sucedieron a partir de entonces: 1930, LA TETRACAÍNA; 1943, LA LIDOCAÍNA, a 1952, LA CLOROPROCAÍNA; 1957, LA BUPIVACAÍNA, en 1971, la ETIDOCAÍNA y posteriormente LA ROPIVACAÍNA. También se perfeccionaron los métodos de administración, como LAS AGUJAS EPIDURALES DE TOUHY.

• Desde entonces hasta el día de hoy se han descubierto gran número de sustancias que han hecho de la anestesia local un método seguro y eficaz para evitar el dolor en pequeñas intervenciones quirúrgicas, desarrollando nuevas expectativas en la especialidad, como las unidades de tratamiento del dolor, tanto crónico como agudo, que están teniendo un crecimiento espectacular.

1963, E. M. Aguirre, Caracas, informó del alivio de la cefalea post punción dural mediante la administración de un parche de sangre en el espacio epidural.

BLOQUEOS CENTRALES

RECUERDO ANATÓMICO

1. Estructura ósea de la columna vertebral

Las vértebras son 33, y por su semejanza estructural se dividen en cinco regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y coxígea.

Las curvaturas cervical y lumbar son convexas, en dirección ventral, mientras que las curvaturas torácica y sacra son convexas hacia el lado dorsal.

Esto tiene importancia práctica cuando se determina hacia dónde se desplazará una solución inyectada en el líquido cefalorraquídeo por acción de la gravedad cuando el paciente está en posición prona o supina

La apófisis espinosa de C2 se palpa inmediatamente por debajo de la protuberancia occipital.

La unión cervicotorácica se identifica por la apófisis espinosa de C7.

Una línea trazada entre ambas crestas ilíacas pasa entre las apófisis espinosas de L4 y L5 y en otras personas por L3-L4.

En los individuos delgados, el sacro es palpable y se siente el hiato sacro como una depresión en forma de diamante o irregular, inmediatamente por encima o entre los pliegues de los glúteos.

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2. MÉDULA ESPINAL

La médula espinal es la parte del sistema nervioso central situada dentro del conducto vertebral, y es la estructura nerviosa que se anestesia en el bloqueo central. Los tejidos que rodean la médula espinal, incluyendo la duramadre, tejidos grasos y un plexo venoso, se conocen como meninges. La capa siguiente es la duramadre, impermeable al agua, que protege a la médula espinal, contiene al líquido cefalorraquídeo, y confluye con la duramadre intracraneal, extendiéndose distalmente hasta S2, y más adelante en niños. El área más exterior es el espacio epidural, con sus venas y tejido conjuntiva graso. Los nervios raquídeos salen a través de los agujeros de conjunción a nivel del cuerpo vertebral correspondiente. Debido a que la médula espinal es más corta que la columnavertebral, al progresar caudalmente los segmentos vertebrales, cada nervio debe recorrer una distancia creciente hasta su agujero de conjunción correspondiente. A nivel sacro, este trayecto puede ser de 10- 12 cm. Por debajo de L1, la médula espinal se ha dividido en ramas terminales conocidas como cola de caballo debido a las tiras pequeñas múltiples recubiertas por duramadre dentro del líquido cefalorraquídeo. La punción lumbar por ello se practica más frecuentemente por debajo de L1, ya que es menos probable la punción de la médula intacta y los componentes de la cola de caballo son desplazados, más que lesionados, por una aguja que se adelanta.

ANESTESIA RAQUIDEA

La inyección de anestésicos locales en el espacio sub aracnoideo produce anestesia raquídea.

El anestésico se distribuye hasta D4 (logrando el nivel de bloqueo deseado) gracias a la ley de gravedad y las curvaturas naturales de la columna vertebral. Como se ve en la figura anterior, la médula espinal llega hasta la primera vértebra lumbar (L1). Algunas veces puede llegar hasta la segunda lumbar (L2). Por ello hay que punzar siempre por debajo de L2, para no lesionar por trauma directo la médula, al colocar una anestesia raquídea (entre L3 y L4 o entre L4 y L5, igual el anestésico se distribuye por el mecanismo mostrado en la figura siguiente).

Indicaciones

Es apropiada para procedimientos en miembros inferiores, cadera, periné, parte inferior del abdomen y columna lumbar. Puede usarse para procedimientos abdominales superiores, como colecistectomía y resección gástrica, pero se requieren niveles muy altos y los pacientes para los cuales sería eficaz no la toleran. La técnica también requiere un cirujano cuidadoso, acostumbrado a practicar operaciones abdominales mayores en pacientes despiertos, ya que la técnica brusca causa molestias intolerables, aun con un bloqueo intenso. En estos casos, la anestesia raquídea se puede usar junto con anestesia general ligera, y quizá opioides intratecales, como una técnica anestésica equilibrada.

La cirugía urológica endoscópica y, específicamente, la resección transuretral de la próstata, es indicación relativa de bloqueo central. El preservar la conciencia en el paciente permite advertir de manera temprana la absorción de soluciones de irrigación (hipervolemia, hiponatremia) así como dolor por estimulación peritoneal (referido al hombro) si se penetra la vejiga. Como muchos de estos pacientes también tienen enfermedad coronaria, pueden quejarse de dolor torácico si esto ocurre durante la operación.

La cirugía rectal es indicación relativa de anestesia raquídea. Como requiere únicamente anestesia sacra, los procedimientos de cirugía rectal suelen practicarse con el paciente en decúbito ventral. Se utiliza, en muchas ocasiones el bloqueo en "silla de montar".

La anestesia raquídea para reparación de fractura de la cadera en personas de edad avanza también tiene varias ventajas. La anestesia raquídea baja es adecuada. El paciente despierto es un vigilante eficaz. Los estudios han demostrado disminución de la pérdida de sangre, así como menos delirios postoperatorios en la población geriátrica. La disminución de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar es un factor protector

Las indicaciones de la anestesia raquídea en obstetricia se basan en su facilidad de administración, siendo prácticamente nula la transmisión de anestésico local al feto. El bloqueo en silla de montar se usa para el parto vaginal, extracción con fórceps o con vacío, reparación de episiotomía y extracción de fragmentos placentarios

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