CASO CLINICO

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA UNIR

CASO CLINICO

• Sexo: F

• Nacionalidad: V

• Estado civil: S

• Grado de instrucción: B

• Ocupación: O. H

• Rol familiar: M

• Religión: C

• Dirección: L.H.C.P.L.M –C/S/N- C CDI

2. - INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

• Fecha de ingreso: 04/04/14

• Motivo de admisión

• Dolor abdominal

• Diagnóstico inicial

Embarazo de 36 semanas, aro tipo III, anemia leve, vaginitis

• Diagnóstico definitivo

3.- VALORACIÓN INICIAL

• Paciente de 17 años, GII, AI, quien consulta por presentar cuadro clínico de aproximadamente 14 hrs de evolución, caracterizado por dolor abdominal de tipo contracciones uterinas irradiados a región lumbar y que fueron aumentando en frecuencia, duración e intensidad. Motivo por el cual se decide su ingreso

4.- ANTESCEDENTES DE SALUD

• PERSONALES: menarquia 11 años, C.M 5/30, P.R 15 años, N. P 1, Citología nunca se ha realizado. Ant. O Nordette descontinuo al saber de su embarazo, apendicitis año 2011, aborto año 2013

• FAMILIARES: Madre viva padece de asma bronquial, padre vivo hipertenso

5.- EVOLUCIÓN CLINICA DEL PACIENTE

• Día: 05/04/2014 Turno. 1-7pm Hora 2:20 pm

Recibo usuaria femenina de 17 años de edad, con embarazo de 36 semanas orientada en espacio, tiempo y persona, no presenta dolor abdominal, ni palidez cutánea, afrebril, se observa en buenas condiciones. Se realizan cuidados de enfermería y se cumplen órdenes médicas.

6.- EXAMENES DE LABORATORIO REALIZADOS

EXAMEN

VALOR REFERENCIAL

VALOR NORMAL

INTERPRETACIÓN DE ENFERMERIA

• ORINA

-Nitritos

-Aspecto

-bacterias

Positivos

turbio

abundantes

Negativo

Claro

Escasas

Cuadro infeccioso

8.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y CAUSAS QUE LO RELACIONAN

Dolor agudo

Estado en el que el individuo sufre y expresa la existencia de un malestar agudo o una sensación desagradable

Se relaciona con factores:

-Biológicos y psicológicos como un fenómeno vivencial complejo y marcadamente personalizado

Las

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