Caso Clinico

FICHA CLINICA

C.C.V.

63 AÑOS

CASADO

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE GUADALAJARA

MOTIVO DE CONSULTA:

DOLOR ABDOMINAL

PERDIDA DE PESO

TINTE ICTERICO

PEPA: REFIERE HABER INICIADO SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE APROXIMADAMENTE DOS MESES CON DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO EN EPIGASTRIO, DOS O TRES SEMANAS DESPUÉS NOTÓ UN LEVE TINTE ICTÉRICO EL CUAL SE HA INCREMENTADO PAULATINAMENTE EN LOS ÚLTIMOS DIAS, CREE ADEMÁS QUE HA PERDIDO PESO SIN PODER CUANTIFICARLO, EL PACIENTE RELACIONA LA PÉRDIDA DE PESO CON MENOS INGESTA Y AL ACENTUARSE TODOS LOS SÍNTOMAS DECIDIÓ ACUDIR AL HOSPITAL.

AHF

PADRE MUERTO POR CA DE PRÓSTATA

MADRE DIABÉTICA FALLECIÓ POR UN PROBLEMA CARDIOLÓGICO NO ESPECIFICADO.

APNP

HIGIENE REGULAR, ALIMENTACIÓN BUENA EN CANTIDAD Y CALIDAD , TABAQUISMO POSITIVO DURANTE 40 AÑOS ANTES UNA CAJETILLA AL DIA ACTUALMENTE FUMA MEDIA CAJETILLA, ALCOHOLISMO Y TOXICOMANÍAS NEGADAS.

APP

HAS DE 10 AÑOS A LA FECHA MANEJADO CON IECAS, APENDICECTOMÍA A LOS 22 AÑOS.

EXP. FIS. TA 155/87 FC 88X’ FR 20X’ TEMP 37 G. PACIENTE CONSCIENTE DISCRETAMENTE INTRANQUILO (MANIFIESTA INCOMODIDAD ABDOMINAL) SE ENCUENTRA SENTADO Y DISCRETAMENTE INCLINADO HACIA DELANTE DICE QUE ASÍ DESCANSA DEL DOLOR. ESTA REGULARMENTE HIDRATADO CON MARCADO TIENTE ICTÉRICO, CAMPOS PULMONARES CON ALGUNOS ESTERTORES BASALES A LA INSPIRACIÓN PROFUNDA RS.CS. RS. SIN FENÓMENOS SOPLANTES ABDOMEN DISCRETAMENTE DOLOROSO EN EPIGASTRIO, EN HIPOCONDRIO DERECHO PARECE PALPARSE, UN PLASTRÓN QUE HACE CUERPO CON HÍGADO, PERISTALSIS PRESENTE. EXTREMIDADES SIN ALTERACIONES A EXCEPCIÓN DE LA INFERIOR IZQ. QUE A NIVEL DE MÚSCULOS GEMELOS DE EXT. INF. IZQ. PRESENTA DOLOR EDEMA E HIPERHEMIA, COMPATIBLE CON TROMBOFLEBITIS, RESTO SIN DATOS RELEVANTES.

LAB.LEUCOS 9,800 HBG 11.2 PLAQUETAS 180,000 DIFERENCIAL NORMAL RX TORAX CON DISCRETO INFILTRADO PARAHILIAR BILATERAL, GLUCOSA 120 UREA 45 CREAT. 1.2 AMILASA 400 ELCTROLITOS NL. BIL T. 28 B.DIRECTA 17 FOSF. ALCALINA 450 TGO 54 TGP 67 PROT.T. 6.5

Primer paso: Signos y síntomas.

• Masculino 63 años.

• Casado, vive en Guadalajara, Jalisco.

• Dolor abdominal

• Pérdida de peso

• Tinte ictérico

• Padre: Muerte por cáncer de próstata

• Madre diabética, murió por problemas cardiacos.

• Tabaquismo por 40 años, actualmente media cajetilla diaria.

• 10 años con IECAS.

• Apendicectomía a los 22 años.

• El dolor se calma en cierta posición.

• Estertores basales a la inspiración profunda.

• Hipocondrio derecho: plastrón.

• Peristalsis.

• Dolor, edema e hiperhemia

• Tromboflebitis

• Anorexia

Laboratoriales:

LAB.LEUCOS 9,800 HBG 11.2 PLAQUETAS 180,000 DIFERENCIAL NORMAL RX TORAX CON DISCRETO INFILTRADO PARAHILIAR BILATERAL, GLUCOSA 120 UREA 45 CREAT. 1.2 AMILASA 400 ELCTROLITOS NL. BIL T. 28 B.DIRECTA 17 FOSF. ALCALINA 450 TGO 54 TGP 67 PROT.T. 6.5

Exploración Física:

TA 155/87 FC 88X’ FR 20X’ TEMP 37 G.

Segundo paso: Jerarquización.

• Dolor abdominal

• Tinte ictérico

• Tabaquismo por 40 años, actualmente media cajetilla diaria.

• El dolor se calma en cierta posición.

Tercer paso: Órgano/Sistema.

• Páncreas.

• Hígado

Cuarto paso: Signos Pivote.

• Pancreatitis.

• Ascitis.

• Disnea.

Quinto paso: Diagnósticos Diferenciales. (con verde serán marcados los síntomas y signos que el paciente SI presenta y con color rojo aquellos que NO están involucrados)

• Cáncer Hepatocelular.: Es un cáncer que comienza en el hígado, Este tipo de cáncer es más frecuente en los hombres que en las mujeres y generalmente se observa en personas de 50 años de edad o más, dolor abdominal, Tendencia al sangrado o a la formación de hematomas, Agrandamiento del abdomen, Coloración amarillenta de la piel o los ojos (ictericia).

• Síndrome Ictérico: Representado por coloración amarilla de piel escleras y membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia, resultado de un aumento de la bilirrubinemia. Un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina, La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de lalengua. Presenta: Astenia, Anorexia, Fiebre, Ictericia, Hepatomegalia dolorosa, esplenomegalia, Encefalopatía, sangrado, ascitis, Coluria, Acolia, Dolor abdominal, Nauseas, vomito, malestar general. Es más frecuente en adultos jóvenes, masculinos.

• Cancer de cabeza de páncreas: Es un tumor de alta mortalidad que se origina en la glándula pancreática. Es una de las neoplasias más agresivas, con una tasa de supervivencia global al cabo de 5 años de sólo el 3%. Las razones de este mal pronóstico se deben a su pronta difusión, su falta de síntomas específicos tempranos y su diagnóstico tardío. Es más frecuente en mujeres entre las edades de 45 años en promedio. Entre los factores de riesgo se encuentra el tabaquismo y herencia. Los signos y síntomas presentes son: Ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos), Materia fecal de color pálido, Orina de color oscuro, Dolor en la parte superior o media del abdomen y la espalda, Pérdida de peso sin razón conocida, Pérdida de apetito, Sensación de mucho cansancio. Apariencia anormal de los excrementos, con heces grasas, malolientes y que flotan.

• Hepatitis B: La hepatitis B es una infección vírica del hígado que puede dar lugar tanto a un cuadro agudo como a una enfermedad crónica. La hepatitis B representa un importante riesgo laboral para los profesionales sanitarios. Es más frecuente en niños de entre 5 a 10 años con un 80% de los casos registrados con infección crónica. Muchas personas con hepatitis B pueden no tener ningún síntoma.

Sin embargo, entre algunos de los posibles síntomas, pueden tener: fatiga, náusea o vómitos, fiebre y escalofríos, orina de color oscuro, materia fecal de color más claro, ojos y piel amarillos (ictericia), dolor del lado derecho, que puede reflejarse en la espalda.

Sexto paso: Diagnostico.

Cáncer de cabeza de páncreas:

Diagnóstico: El diagnóstico del cáncer de páncreas generalmente se realiza mediante pruebas y procedimientos que crean imágenes del páncreas y el área que lo rodea. El proceso utilizado para determinar si las células cancerosas se diseminaron dentro y en torno al páncreas se llama estatificación

Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:

• Examen físico y antecedentes : examen del cuerpo para revisar los signos generales de salud, incluso determinar si hay signos de enfermedad

• Estudios químicos de la sangre : procedimiento por el cual se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias, como la bilirrubina, que los órganos y tejidos del cuerpo liberan en la sangre.

• Prueba de marcadores tumorales : procedimiento en el que se analiza una muestra de sangre, orina o tejido para medir las cantidades de ciertas sustancias, como la CA 19-9 y el antígeno (ACE)

• IRM (imágenes por resonancia magnética): procedimiento para el que se usa un imán, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo.

• Biopsia: extracción de células o tejidos para que un patólogo las pueda observar al microscopio y verificar si hay signos de cáncer. Hay diferentes maneras de realizar una biopsia para el cáncer de páncreas.

Bibliografías:

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/pancreas/Patient/page1

http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/48/115-hepatitis-b

http://es.slideshare.net/blackmanyeins/sndrome-ictrico-18491385

Libro de Medicina Interna ‘’Harrison’s’’ edición número 16.

Manual de Diagnóstico Clínico y tratamiento ‘’Lange’’ cuarta edición.

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