Caso Clinico

CASO CLINICO

ENE Es un hombre de 76 años ingresa a urgencias por insuficiencia cardiaca e infección bronquial,es trasladado a medicina interna.

Antecedentes Familiares

El paciente es ex fumador leve,hipertenso, padece de diabetes mellitus tipo 2 es consumidor moderado de alcohol, tiene insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores con aparición frecuente de ulceras. Desde hace 7 meses se le descubrió una fibrilación auricular crónica,

Anteriormente había sido ingresado por bronquitis (hace 9 años).

El paciente refiere que hace una semana ingresa al servicio de urgencias por fatiga y vómitos, lo que es dado de alta sin tratamiento.

HISTORIA MÉDICA ACTUAL

Tras este episodio empezó con tos productiva, expectoración amarillenta, dificultad para respirar y dolor costal al toser por lo que es ingresado nuevamente a urgencias, con diagnostico de insuficiencia cardiaca y aparente predominio izquierdo, descompensada por infección bronquial.

VALORACION DE ENFERMERIA

Signos vitales: presión arterial 120/80, temperatura 36°c, frecuencia cardiaca 64x’,el paciente se encuentra consciente, presenta aspecto físico saludable e higiénico, constitución atlética, peso 96 kg,mide 1.76 de altura.

El estado de la piel es bueno, excepto en las piernas donde padece insuficiencia venosa crónica por que en ocasiones se le ponen algo moradas e hinchadas.

También presenta a la mitad anterior de la pierna izquierda 2 ulceras de 3cms, en diámetro superficiales con tejido de granulación. Esta se le formo a raíz de un golpe en la canilla ha estado asistiendo a un centro médico cada 3 días, esto ya le había pasado anteriormente con otra herida que se le hizo se le hizo en la parte externa del tobillo a la altura del maléolo, que por un golpe se le formo una ulcera que le duro 3 meses en sanar y fue atendido en un centro de salud.

El siempre ha sido un hombre de muy buena salud siendo un aspecto de su vida al que le da mucha importancia, por ello procura seguir las indicaciones de los médicos “por que ellos son los que saben”. Ex fumador desde hace 14 años y bebedor ocasional.

Hace 9 años ingreso por bronquitis, e ingreso al hospital, fue en esa ocasión que le detectaron diabetes mellitus tipo 2. El se controla sin problemas el azúcar en su casa. Con ayuda de su hija que le toma la presión y el azúcar todos los días, el paciente comenta que ahora al estar en el hospital tiene más alta el azúcar. Piensa que es por tantas pastillas que está tomando.

Con respecto a la alimentación procura comer sano, en su casa hacia 5 comidas, en el hospital también le encuentra buena y suficiente. Bebe más de un litro al día. El paciente tiene deposiciones diarias normalmente por la mañana, en el hospital, observa que son más fluidas, piensa que será por el cambio de comida. Orina en forma normal.

Es una persona totalmente independiente en las actividades de la vida diaria, tiene una capacidad funcional completa, con buena movilidad articular y fuerza muscular en todo el cuerpo, el ejercicio que hace es caminar por su finca.

Actualmente vive con sus 2 hijos varones, enviudo hace 7 años, su hija se encarga de proporcionarle los alimentos.

L a perdida de la mujer fue algo que le afecto mucho, entro en una gran depresión y refiere que fue ahí donde empezó con los problemas del corazón (taquicardia) y cuando empezó a controlarse más por su médico.

En estas últimas semanas tuvo un enfrentamiento con un vecino, a raíz de esto volvió a dormir mal y a sentirse deprimido, como cuando murió su esposa, Ahora una de las preocupaciones es quedarse solo, comento con sus hijos el hecho de buscarse otra compañera que estuviera con él, sus hijos dijeron que no hacía falta, que ellos lo iban a cuidar, pero ahora se ve enfermo, vuelve a plantearse la situación y le preocupa porque no sabe si en el futuro le pueda aparecer una enfermedad mas, “uno nunca sabe lo que está escrito ni lo que le puede pasar”.

Actualmente duerme bien 8 horas, incluso estando en el hospital, aunque a veces se despierta por la noche pero tiene un sueño reparador.

El paciente habla de forma natural y fluida, Se encuentra orientado en tiempo y espacio y comprende su situación. Sabe leer y escribir tiene nivel de estudios primarios y lleva gafas que usa cuando lee o cuando va a forzar la vista se considera creyente de la religión católica apostólica e incluso forma parte de una hermandad desde 18 años.

FARMACOS DE USO HABITUAL:

Losec, fraxiparina, seguril, digoxina, cozaar, spiriva, metformina y paracetamol.

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