CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

DEFINICIONES: Menopausia natural es un evento fisiológico definido como el último periodo menstrual. Es el cese permanente de menstruaciones debido a pérdida de función ovárica por edad. La menopausia se identifica en forma retrospectiva una vez han transcurrido 12 meses de amenorrea. La menopausia inducida se origina por extirpación quirúrgica de ovarios, radiaciones o medicamentos. Antes de los 40 años se denomina prematura, y entre los 40 y los 45 años, se conoce como menopausia temprana.

A la situación por amenorrea temporal (>4 meses) e incremento de gonadotropinas hipofisarias en menores de 40 años se denomina insuficiencia ovárica primaria. Se recomiendan que se incluyan a pacientes menores de 40 años con amenorrea permanente (>12 meses) por daño ovárico.

Climaterio: periodo de transición de la etapa reproductiva a la no reproductiva y comprende toda la transición menopáusica y una fracción no determinada de la posmenopausia.

ETAPAS DEL ENVEJECIMIENTO OVÁRICO: La menopausia natural no es un evento aislado, es el final de un proceso biológico de duración variable (5 a 10 años) que produce la declinación de la función ovárica. De acuerdo con STRAW la menopausia es precedida por etapa reproductiva y transición menopáusica, y seguida por etapa posmenopáusica. Se distinguen siete estadios numerados con respecto al último sangrado endometrial.

Los estadios -5, -4 y -3 corresponden a etapas reproductiva temprana, media y tardía, respectivamente. En la última aparecen las primeras manifestaciones de declinación funcional del ovario: disminución de fertilidad, número de folículos antrales y producción de la hormona antimülleriana (AMH). En presencia de ciclos regulares con duración normal (estadio -3b) o en forma ligeramente acortada (estadio -3a).[pic 1]

ETIOLOGÍA: La natural por genes, pero los mecanismos que regulan no se han esclarecido por completo. De diversos factores como posibles modificadores de edad de aparición, el tabaquismo de manera consistente, más temprana, en dos o tres años. La insuficiencia ovárica primaria puede resultar de anormalidades cromosómicas o génicas, así como de autoinmunes que afectan órganos específicos. La mayor parte de casos son idiopáticos. Medicamentos que ocasionan daño ovárico, con mayor frecuencia son ciclofosfamida, medoretamina (mostaza nitrogenada) y citotóxicos. Otras causas son radiaciones pélvicas y extirpación quirúrgica.

EPIDEMIOLOGÍA La menopausia ocurre alrededor de los 50 años, y hasta ahora no diferente en diabetes, obesidad o lupus eritematoso generalizado. Mujeres de 40 o más pueden encontrarse ya en las etapas peri y posmenopáusicas.

HISTOPATOLOGÍA: Ovarios posmenopáusicos pequeños, fibrosos y lisos en superficie. Histológico se ve predominio del estroma con escasos o nulos folículos inmaduros. Insuficiencia ovárica primaria se observa infiltrado linfoplasmocitario. En útero, vagina y vulva se pueden observar cambios atróficos ocasionados por deficiencia estrogénica.

FISIOPATOLOGÍA:  Depleción de folículos es evento principal de la senescencia ovárica. En etapa reproductiva media (estadio -4) los ciclos son ovulatorios y menstruaciones regulares, en ciclos menstruales normales se distinguen tres fases: folicular o proliferativa, periovulatoria y lútea o secretora. Al inicio de la folicular el estradiol está en su nivel más bajo, y por acción de FSH y LH, se incrementa en forma progresiva hasta alcanzar concentraciones de >200 pg/mL y el estradiol ejerce efecto de retroalimentación positiva en la unidad hipotálamo-hipofisaria y culmina con aumento de secreción de LH (pico preovulatorio), seguido de ovulación 24 a 36 h después. Entonces, las células de la granulosa se transforman para dar origen al cuerpo lúteo que produce, progesterona e induce un efecto secretor en endometrio proliferado por estrógenos. De no existir fecundación, el cuerpo lúteo involuciona, disminuye estradiol y progesterona, y aparece la menstruación.

Al finalizar la etapa reproductiva (estadio -3) la cantidad de folículos ha disminuido y la producción de inhibina B y de AMH es menor. La disminución de inhibina B es el primer evento endocrinológico con impacto en homeostasis ya que aumenta secreción de FSH, y por consecuencia. La producción de estradiol se vuelve errática, en ocasiones insuficiente y otras excesiva. Estas alteraciones corresponden a las irregularidades menstruales observadas en la transición menopáusica. Conforme avanza la ovulación se torna menos frecuente y el estradiol decrece hasta resultar insuficiente para estimular endometrio, por lo que se establece la amenorrea.

En etapa posmenopáusica temprana persiste la inestabilidad hormonal que desaparece. En la posmenopausia tardía la secreción de estradiol ovárico es casi nula y sus concentraciones en suero son casi indetectables (<15 pg/mL). El principal estrógeno circulante es la estrona. En la mayoría de posmenopáusicas, las gonadotropinas se mantienen elevadas por el resto de la vida (FSH >30 mUI/mL). Con la edad disminuye la producción de andrógenos sin relación con menopausia. No hay cambios en prolactina, hormona adrenocorticotrópica (ACTH) o cortisol.

CUADRO CLÍNICO: Con las fluctuaciones de hormonas ováricas e hipofisarias, en especial disminución de estradiol, algunas pueden manifestar síntomas, durante la transición menopáusica. El tipo y número de síntomas descritos varían, pero son tres grandes grupos: vasomotor, psicológico y somático.

ALTERACIONES MENSTRUALES: Alteraciones del patrón menstrual de todo tipo, desde sangrados frecuentes, abundantes y de mayor duración, hasta ciclos largos, con sangrado escaso y de menor duración. Las alteraciones menstruales no excluyen posibilidad de ovulación y embarazo. La mujer perimenopáusica deberá considerar uso de métodos anticonceptivos apropiados para su edad.

SÍNTOMAS VASOMOTORES: Bochornos u oleadas súbitas de calor acompañadas de sudoración, en cuello y cara, duración de minutos. Se originan por disrupción de mecanismos reguladores de temperatura en nivel central, causa principal, disminución de estrógenos. No todas tienen bochornos y su frecuencia, puede ser de uno o dos por semana o uno cada hora. Leves percibidos por la mujer y no por otras personas y graves cuando la sudoración obliga a interrumpir su actividad. El tratamiento hormonal indicado en bochornos de intensidad moderada o grave mayor a seis por día o promedio 60 a la semana. Factores que favorecen la aparición de bochornos son obesidad, temperaturas ambientales elevadas, bebidas y alimentos calientes y condimentados, estrés.

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