COLELITIASIS Y COLECISTISIS

COLELITIASIS Y COLECISTITIS:

Vesicula biliar:

Los cálculos biliares son muy prevalentes y la mayoría son asintomáticos. 

BILIS

Produccion diaria: 500-1000 ml

Se sintetiza en el hepatocito y se almacena en la vesicula biliar.

Al recibir estimulos es transportada al duodeno por medio del colédoco

La bilis actúa hasta cierto punto como un detergente, ayudando a emulsionar las grasas (disminuyendo la tensión superficial de las grasas para ayudar a que actúen las enzimas), y facilitar así su absorción en el intestino delgado. Los compuestos más importantes son las sales de ácido cólico y ácido quenodesoxicólico.

Composicion de la bilis:

• Agua
• Acidos biliares
• Lecitina (principal fosfolípido) y fosfolipidos
• Colesterol no esterificado
• Bilirrubina Conjugada

Definicion de colico biliar:

Un cólico biliar es un cuadro clínico caracterizado por distensión de la vesícula biliar secundaria a la obstrucción del conducto cístico, generalmente por un cálculo. dolor de tipo cólico localizado en epigastrio, de presentación aguda, intermitente y fluctuante, que generalmente comienza tras comida copiosa y de alto contenido graso.1​ Este dolor se irradia frecuentemente a hipocondrio derecho y al borde inferior de la escápula

Colecistitis aguda: es la complicación mas frecuente de la colelitiasis. Colecistitis aguda se refiere a un síndrome de cuadrante superior derecho dolor, fiebre, y leucocitosis asociada con la inflamación de la vesícula biliar. En la mayoría de los pacientes, la colecistitis aguda es causada por cálculos biliares, mientras que la colecistitis acalculosa representa alrededor del 5 al 10 por ciento de los casos.

Colecistitis crónica 2/3 de px con litiasis. es el término utilizado para describir la infiltración celular inflamatoria crónica de la vesícula biliar observada en la histopatología. Su presencia no se correlaciona con los síntomas, ya que los pacientes con inflamación celular inflamatoria crónica extensa pueden tener solo síntomas mínimos, y no hay evidencia de que la colecistitis crónica aumente el riesgo de morbilidad futura.

Factores de riesgo para formacion de litiasis biliar:

• Comidas grasosas
• Multiparidad >3 partos
• Feminino
• Edad abvanzada
• Talasemia, esferocitosis, enf de Crohn
• Resecciones ileales
• Medicamentos:

Fibratos

Ceftriaxona : la ceftriaxona puede causar lodos biliares.

Análogos de la somatostatina

Reemplazo hormonal

Clasificacion de los cálculos 

1. Colesterol: 

Colesterol puro: 5-10% unicos susceptibles a disolucion con tx medico cuando miden <5 mm

Mixtos: combinados con calcio, bilirrubina, proteinas, carbohidratos, fosfatos: 80%

1. Pigmentados:

• Negros: negruzco, irregulares, compuestos por bilirrubinato de calcio y glucoproteinas de mucina, se localizan casi siempre en la vesicula se relacionan con entiedades como cirrosis o alteraciones hemoltiicas.
• Cafes: se acompañan de procesos infecciosos bacterianos

Casi todos los cálculos de colesterol son radiotransparentes; menos de 10% es radiopaco. Sean puros o mixtos, el acontecimiento primario común en la formación de tales cálculos es la sobresaturación de bilis con colesterol

El colesterol se secreta hacia la bilis en la forma de vesículas de colesterol y fosfolípido. Las micelas, un complejo conjugado de sal biliar-fosfolípido-colesterol, y las vesículas de colesterol y fosfolípidos, conservan el colesterol en solución

La principal función de la vesícula biliar es la de un reservorio. El epitelio tiene la capacidad de absorber y secretar líquidos y electrólitos en el interior; en ayuno se concentra la bilis y el estímulo de la colecistocinina inicia su vaciamiento a la vía biliar y el intestino proximal, donde se mezcla con las grasas y se facilita así la absorción de los lípidos. La bilis no utilizada llega al íleon terminal y ahí se absorbe para completar el circuito enterohepático. Por lo general, el dolor se desencadena porque un cálculo o el mismo lodo obstruyen el trayecto del conducto cístico, con la consecuente elevación de la presión intravesicular y distensión de sus paredes; al moverse el lito se libera el drenaje de la bilis y ceden los síntomas.

Presion intraluminal de la vesicula biliar: 25 cm de agua

Coledoco 15-20 cm H20

Sin embargo, los procesos repetitivos ocasionan un proceso inflamatorio crónico de la pared vesicular y dan lugar a cicatrices graduales con disfunción de ésta. Si el cálculo no se mueve y obstruye aún la salida de la bilis, se presenta un cuadro agudo con distensión notoria de la vesícula (hidrocolecisto o hidropesía vesicular), infección secundaria (piocolecisto o empiema vesicular), compromiso venoso y arterial que puede causar áreas de necrosis, gangrena y al final perforación.

Al inicio la mucosa es normal o hipertrofiada, pero luego se atrofia y el epitelio sale hacia la capa muscular, lo que da lugar a la formación de los llamados senos de Aschoff-Rokitansky

En pacientes con una presentación atípica es necesario buscar otros padecimientos que causan dolor en la parte alta del abdomen, incluso cuando existen cálculos biliares. Pueden mencionarse enfermedad ulcerosa péptica, reflujo gastroesofágico, hernias de la pared abdominal, colon irritable, afección diverticular, enfermedades hepáticas, cálculos renales, dolores pleurítico y miocárdico.

Cuando el dolor dura más de 24 h, debe sospecharse de un cálculo impactado en el conducto cístico o colecistitis aguda (véase Colecistitis aguda). Un cálculo impactado sin colecistitis tiene como resultado hidropesía de la vesícula biliar.

Un cálculo impactado sin colecistitis tiene como resultado hidropesía de la vesícula biliar se absorbe bilis, pero el epitelio de la vesícula biliar no deja de secretar moco y se distiende este órgano con material mucinoso. Puede palparse la vesícula biliar, pero casi nunca es sensible. La hidropesía de la vesícula biliar puede ocasionar edema, inflamación, infección y perforación de la pared de la misma.

La colesterolosis se debe a la acumulación de colesterol en macrófagos de la mucosa de la vesícula biliar, sea de forma local o de pólipos. Crea el aspecto macroscópico habitual de “vesícula biliar en fresa”

• El tracto biliar es esteril pero suelen encontrarse infecciones monobacterianas en 94% y multibacterianas en 6% y se detectan anaerobios en 16% (Bacteroides fragilis y perfringes).
• Las bacterias más comunes son Escherichia coli, Enterobacter, Salmonella typhi, estafi lococos negativos a la coagulasa, Klebsiella pneumoniae y Proteus

Ocasionalmente, la impactación prolongada de un cálculo en el conducto cístico puede provocar una vesícula biliar distendida que está llena de líquido mucoide incoloro. Esta condición, conocida como mucocele con bilis blanca (hidropesía), se debe a la ausencia de entrada de bilis en la vesícula biliar y la absorción de toda la bilirrubina dentro de la vesícula biliar.

Cuadro clínico:

50% de los pacientes cursa asintomático o con síntomas vagos hasta que se presenta el cuadro de dolor pungitivo en el hipocondrio derecho o epigastrio, moderado e intermitente, y en ocasiones se irradia a la escápula o región interescapulovertebral derechas. Algunas veces se relaciona con intolerancia a alimentos grasosos (colecistocinéticos), con náusea y vomito ocasional.

Las complicaciones como colecistitis aguda y pancreatitis biliar se presentan en 3 a 10%; el síndrome de Mirizzi es mucho menos frecuente y hay dos tipos: tipo I en el cual la impactación de un cálculo en el cuello de la vesícula produce un efecto de compresión y el proceso inflamatorio en la pared vesicular puede ocasionar una obstrucción parcial o completa de la vía biliar principal

Tipo II, el proceso inflamatorio puede provocar una fístula colecistocoledociana.

El síndrome de Mirizzi es una complicación que aparece en aproximadamente el 1% de los pacientes con colelitiasis. Consiste en la impactación de un cálculo en el infundíbulo de la vesícula o el conducto cístico que comprime el conducto hepático común, pudiendo erosionarlo y generar una fístula colecisto-coledociana

Cuadro común inicia después de una comida rica en grasas o copiosa con dolor pungitivo o cólico de moderado a intenso en el hipocondrio derecho e irradiación a la región costovertebral derecha; algunas veces hay signos peritoneales positivos con rebote o bien signo de Murphy (dolor en hipocondrio derecho a la inspiración profunda que hace que ésta se interrumpa), junto con vómito y fiebre adicional.

Si la ictericia es muy notable, hay que pensar en un cuadro agregado de coledocolitiasis.

Interrogatorio:

Dolor agudo de colecistitis es constante y severo y típicamente prolongado (más de cuatro a seis horas). Puede irradiarse al hombro derecho o la espalda. Las quejas asociadas pueden incluir fiebre, náuseas, vómitos y anorexia. A menudo hay antecedentes de ingestión de alimentos grasos una hora o más antes de la aparición inicial del dolor.

Signo de Murphy: se le pide al paciente que inspire profundamente mientras el examinador palpa el área de la fosa de la vesícula biliar justo debajo del borde del hígado. La inspiración profunda hace que la vesícula biliar descienda y presione contra los dedos examinados, lo que en pacientes con colecistitis aguda generalmente conduce a un aumento de la incomodidad y al paciente a recuperar el aliento.

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