HC de Colelitiasis y Pancreatitis

HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPÍA:

Paciente varón despierto, aparente edad media, postrado en cama en posición decúbito supino, orientado en tiempo y espacio. Facies ictérica. Colabora con el examen.

ANAMNESIS:

1. Filiación:

• Nombres y apellidos del paciente: ARGG

• Edad: 62 años
• Sexo: Masculino
• Idioma: Español
• Estado civil: Casado
• Ocupación: Supervisor de su empresa constructora multinacional
• Grado de instrucción: Superior completo
• Religión: Católico
• Grupo étnico: Mestizo
• Lugar de nacimiento: Lima-Lima

• Lugar de residencia: Jesús María-Lima
• Nacionalidad: Peruana

• Persona responsable: Esposa
• Fecha de ingreso: 21 agosto del 2023

• Forma de ingreso: Emergencia

• Fecha y hora de elaboración de HC: 22 de agosto del 2023 - 10:30 a.m.
• Elaborado por: SBGR

1. Antecedentes

• Generales:

• Vivienda

• Material de vivienda: Material noble

• Servicios básicos (agua, luz, desagüe): Sí

• Número de personas en la vivienda: 4

• Número de habitaciones: 2

• Alimentación: A veces balanceada con consumo periódico de grasas y refiere su gusto por las gaseosas, las cuales consume 3-4 veces a la semana.
• Mascota: 4 peces

• Viajes recientes: No

• Fisiológicos:

• Prenatales

• Tipo de parto: Eutócico

• Actividad sexual:

• Número de parejas sexuales: 1

• Métodos anticonceptivos: No usa

• Patológicos:

• Hospitalizaciones anteriores: No

• Intervenciones quirúrgicas: Sin ninguna operación previa
• Medicación habitual: No indica medicación habitual, solo automedicación con Enzodigestivo y Buscapina previa hospitalización.
• Transfusiones de sangre: No refiere transfusiones
• Hábitos nocivos: Ninguno
• Alergias: Ninguna
• RAMs: Ninguna
• Inmunizaciones: Vacunas completas

• Familiares:

• Padre: Falleció por una enfermedad pulmonar (especificó que fue debido a la inhalación de aserrín propio de su trabajo)
• Madre: Viva con diabetes controlada

• Otros: No tiene conocimiento

1. Enfermedad actual

• Tiempo de enfermedad: 1 día

• Inicio de enfermedad: Brusco
• Curso de enfermedad: Progresivo

• Relato cronológico:

Paciente refiere que hace un día, a la hora del almuerzo, se disponía a consumir arroz blanco con pollo a la plancha debido a que quería seguir una dieta para bajar de peso. A medio almuerzo, aproximadamente a las 2pm su hijo llegó con su familia llevando ceviche y pescado frito, los cuales consumió con gusto. Luego de dos horas, a las 4pm aproximadamente, siente una leve molestia en la boca del estómago a lo que él supone que se trataría de una indigestión, el paciente lo catalogó como un dolor débil (EVA: 2/10); por lo que toma Enzodigestivo y Buscapina, los cuales adquirió en una farmacia cercana a su hogar luego de consultar en internet sobre medicamentos para disminuir la indigestión. Más tarde, aproximadamente a las 6pm el dolor se intensificó hasta que se le hizo insoportable (EVA: 9/10) por el cual acude al servicio de Emergencias del HNERM.

• Motivo de consulta:

Dolor abdominal de tipo opresivo con náuseas.

• Funciones biológicas:

• Apetito: Disminuido
• Sed: Disminuida
• Orina: Color amarillo oscuro. Niega disuria. Niega hematuria
• Deposiciones: Sin deposiciones al ingreso, pero refiere que sus deposiciones anteriores son de frecuencia (1 vez al día) y características (olor y color) normales
• Sueño: Conservado
• Sudor: Normal
• Peso: Conservado

EXAMEN FÍSICO:

• Funciones vitales y antropometría

• Pulso arterial: 105/min
• PA: 128/72 mmHg
• FR: 19/min
• T°: 37.5°C
• SatO2: 95%
• Peso: 79
• Talla: 1.62 m
• IMC: 30.102

• Aspecto general:

• Estado general: Buen estado
• Constitución: Brevilíneo
• Estado de hidratación: Buen estado
• Glasgow: 13/15
• Posición: Decúbito supino
• Sondas y catéteres: Con una vía periférica para líquidos y medicamentos

• Piel y faneras:

• Piel: Tibia con ictericia +++/+++. De constitución e hidratación conservadas

• Pelo: De consistencia, población e implantación normales

• Tejido celular subcutáneo: Conservado, sin edemas

• Mucosas: Ictericia en conjuntiva ++/+++, en la región de la mucosasublingual
• Ganglios linfáticos: No se palpan ganglios linfáticos en ninguna de las regiones (preauriculares, retroauriculares, occipitales, submaxilares, cervicales, supraclaviculares, subescapulares, axilares)
• Sistema OAM: Articulaciones sin deformaciones, sin aumento de volumen. Rangos articulares conservados

• Miembros superiores

• Interfalángicas proximales y distales: no doloroso, no presenta nódulos, movimientos naturales, voluntarios y simétricos.
• Muñeca (flexión, extensión, lateralización): no doloroso, movimientos naturales, voluntarios y simétricos
• Codo (flexión, extensión): no doloroso, movimientos naturales,voluntarios y simétricos.
• Hombro (abducción, aducción, flexión, extensión, rotación interna y externa): no doloroso, movimientos naturales, voluntarios y simétricos.

• Miembros inferiores

• Cadera, rodilla: Sin deformaciones, sin limitación funcional, no doloroso, movimientos naturales, voluntarios y simétricos

• Examen regional

• Cabeza: Normocefálico

• Ojos: Conjuntiva y mucosa ictéricas, movimientos oculares normales, pupilas isocóricas normorreactivas.
• Oídos: Canal auditivo de buen aspecto, cerumen normal, sin signo de inflamación y obstrucción, audición normal
• Boca: Lengua con superficie uniforme, lisa y de color rosado. Dientes conservados. No gingivitis. No amigdalitis. No faringitis
• Nariz: De buen aspecto, vellos normales, sin obstrucciones, sin signos de desviación del tabique

• Cuello

• Inspección: Simétrico
• Palpación: Sin alteraciones, no masas

• Tiroides: No palpable.

• Tórax y pulmones: MV normal en ambos campos pulmonares.
• Cardiovascular: No se evidencia alguna alteración. No se palpa el choque de punta. No soplos

• Abdomen:

• Inspección: Abdomen globuloso. No se evidencia la presencia de cicatrices
• Palpación: Doloroso a la palpación profunda, no se palpan masas. No visceromegalias. Signos de McBurney Psoas y Obturador negativos.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales

• Percusión: Abdomen timpánico

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