Colelitiasis

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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CAPÍTULO VI

Colelitiasis

Roosvelt Fajardo, MD

Sección de Cirugía General

Departamento de Cirugía

Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN

La patología del árbol biliar se puede dividir

en:

• enfermedad litiásica;

• enfermedad neoplásica:

• enfermedades inflamatorias raras;

• anomalías anatómicas (colangitis esclerosante

y quistes de colédoco).

En nuestro medio, al igual que en el resto del

mundo, la patología litiásica es la más frecuente

en el árbol biliar, a lo cual se ha referido

Patiño y constituye la base de este capítulo.

La colelitiasis es su forma más simple, y se

define como la presencia de cálculos en el interior

de la vesícula biliar. Con el creciente uso

de la ecografía abdominal se diagnostica un

alto número de personas con cálculos, muchos

de ellos asintomáticos. Entre 10% y 15%

de la población total de los Estados Unidos

se encuentra afectada por esta patología, lo

cual corresponde a unos 20 millones de personas

y a un millón de casos nuevos por año;

en ese país se practican unas 750.000

colecistectomías anualmente. R.C. Botero ha

encontrado una incidencia de cálculos asintomáticos

de 8,6% en chequeos médicos de rutina

en hombres sanos en el Hospital Universitario

de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

La colelitiasis es más frecuente en las mujeres

en edad fértil, en una proporción mujer:

hombre de 4:1. Asimismo, la obesidad, la

hiperlipidemia, la cirrosis, la anemia hemolítica

crónica, la edad avanzada, la pérdida rápida

de peso y el uso prolongado de anticonceptivos

orales (estrógenos) son factores de riesgo

de desarrollar colelitiasis. Existen factores étnicos

relacionados que explican por qué la colelitiasis

es más frecuente en indígenas de la

tribu Pima norteamericana, así como en las

poblaciones de México y de Estados Unidos.

La prevalencia de esta entidad y la de sus

complicaciones es mucho mayor en personas

de edad avanzada.

Desde el punto de vista clínico, la colelitiasis

puede ser asintomática o manifestarse con

complicaciones tales como colangitis o pancreatitis

biliar, que conllevan una alta mortalidad.

En ciertas regiones del mundo, como

Chile, Bolivia y Nariño (Colombia), la colelitiasis

se asocia con una elevada frecuencia de

cáncer de la vesícula biliar.

Con la edad aumenta la incidencia de colelitiasis,

y también la de complicaciones tales como

colecistitis aguda, coledocolitiasis con colangitis

y/u obstrucción biliar, pancreatitis, fístula

colecistoentérica e íleo biliar, y carcinoma de

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CAPÍTULO VI: COLELITIASIS

la vesícula. Estas complicaciones se acompañan

de considerable morbilidad y mortalidad.

El carcinoma de la vesícula es una entidad

extremadamente agresiva, que exhibe

muy bajas tasas de supervivencia.

La incidencia de coledocolitiasis en el momento

de la colecistectomía aumenta en proporción

directa con la edad (Herman 1989):

31-40 años 9%

41-50 años 9%

51-60 años 14%

61-70 años 31%

71-80 años 48%

81-90 años 96%

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La forma de presentación de la colelitiasis depende

principalmente de la localización anatómica

en que se encuentren los cálculos.

Alrededor de 50% de los pacientes con colelitiasis

son asintomáticos y en ellos el diagnóstico

es incidental. Aunque estos pacientes no

presentan, y nunca han presentado síntomas

correspondientes a su enfermedad biliar, es

importante identificarlos para planear un esquema

terapéutico racional. El riesgo de desarrollar

alguna complicación de la enfermedad

es de 0,33% por año, para un riesgo acumulativo

a los 20 años de 5,8%. En los monumentales

estudios realizados por el grupo de Frank

Glenn (Glenn 1983; McSherry et al 1989) en

el New York Hospital-Cornell Medical Center,

y por otros autores norteamericanos y

europeos, se estableció que con el avance de

la edad los pacientes con colelitiasis asintomática

se convierten en pacientes sintomáticos,

si el seguimiento se hace a largo plazo,

en una proporción de 30% a 50%. Ello significa

que la presencia de cálculos en la vesícula

biliar de por sí constituye indicación para colecistecomía,

con el objeto de prevenir el desarrollo

de complicaciones que pueden llevar a

una operación de urgencia, la cual sería más

compleja y tendría mayor morbilidad y mortalidad

que una colecistectomía electiva o “profiláctica”.

Esto, sin embargo, es motivo de controversia,

y muchos autores se manifiestan en

contra de la colecistectomía profiláctica en la

colelitiasis asintomática.

Otro de los riesgos es la posibilidad de desarrollar

carcinoma de la vesícula biliar. Se sabe

que 70-90% de los pacientes con cáncer de

la vesícula presentan colelitiasis, y también

que 0,4% de los pacientes con diagnóstico de

colelitiasis, desarrollan carcinoma vesicular.

Tales cifras son mucho más altas en Chile,

Bolivia y Nariño (Colombia). Este porcentaje

aumenta considerablemente cuando existe un

cálculo único >3 cm y todavía más cuando se

asocia con una vesícula en porcelana, condición

en la cual el porcentaje aumenta ostensiblemente

(25-60%).

Existen pacientes que consideramos de alto

riesgo y que, por lo tanto, para ellos se plantea

un esquema terapéutico diferente, fundamentalmente

la consideración de colecistectomía

laparoscópica profiláctica. Estos son:

• Pacientes con enfermedades concomitantes

que en caso de presentar alguna complicación

secundaria a la colelitiasis puedan

tener alta morbilidad y mortalidad a pesar

de un tratamiento adecuado, especialmente

los pacientes con diabetes mellitus.

• Pacientes jóvenes con larga expectativa de

vida, que tienen una mayor probabilidad de

desarrollar complicaciones con el paso de

los años.

• Pacientes con cambios anatómicos de la

vesícula, como calcificaciones (vesícula en

porcelana), que exhiben un mayor riesgo

de desarrollar cáncer de vesícula.

• Pacientes que por razones étnicas y geográficas

tienen una mayor predisposición

a presentar cáncer de vesícula.

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• Pacientes que presentan cálculos grandes

(>2 cm), cálculos muy pequeños (<3 mm),

cálculos calcificados o radiopacos o un cálculo

enclavado en el cístico.

Los pacientes con colelitiasis que sean asintomáticos

y no cumplan con estos criterios se

consideran de bajo riesgo.

El otro 50% de los pacientes con colelitiasis

son o han sido en algún momento sintomáticos.

De éstos, el 75% presenta un cuadro de

cólico biliar, el cual se caracteriza por dolor

abdominal de inicio súbito, generalmente posterior

a una comida rica en grasa, que se localiza

en el hemiabdomen superior, principalmente

sobre el hipocondrio derecho. Puede o no

estar acompañado de náuseas y vómito. En

el examen físico hay leve dolor abdominal a

la palpación sin signo de Murphy (la inspiración

profunda produce dolor cuando el examinador

presiona por debajo y hacia arriba del

arco costal derecho) ni signos de irritación peritoneal.

Es característico que el cuadro ceda

con la aplicación de analgésicos endovenosos,

puesto que no hay obstrucción del cístico.

Un paciente sólo debe ser considerado sintomático

cuando presenta cólico biliar o los síntomas

de las complicaciones de la colelitiasis.

La flatulencia, la dispepsia y el malestar digestivo

general (“todo me cae mal”) no son síntomas

atribuibles a la colelitiais.

Cuando el cálculo migra y obstruye la luz del

conducto cístico, el cuadro evoluciona hacia

una colecistitis aguda, lo cual representa un

5% de los pacientes que son llevados a colecistectomía

(Karam & Roslyn 1997). La colecistits

aguda cursa con fiebre y persistencia

del dolor. Los cambios inflamatorios en la vesícula

pueden evolucionar a gangrena y perforación,

con peritonitis biliar secundaria, en

la cual la bilis aparece infectada hasta en 50-

75% de los casos. Los gérmenes más comúnmente

aislados son los Gram negativos y los

anaerobios (E. coli, K. pneumoniae, Clostridium

sp).

Otro grupo de pacientes presenta cuadros

recidivantes de cólico por obstrucción parcial

o temporal del conducto cístico, lo cual significa

inflamación recurrente que lleva a fibrosis

de la vesícula y colecistitis

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