COMPLIACIONES SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIAS DEL 2º TRIMESTRE DE EMBARAZO

• PLACENTA PREVIA
• DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTADA
• RUPTURA UTERINA

PLACENTA PREVIA

Es cuando la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, y en ocasiones cubre parcial o totalmente al orificio cervical interno.

La implantación normal protege a la placenta de fuerzas mecánicas que acompañan a la retracción de las fibras miometriales del segmento uterino inferior al final del embarazo y en el trabajo de parto, contrario en la placenta previa, se puede provocar desprendimiento parcial de la placenta que se manifiesta por sangrado transvaginal de magnitud variable.

Antecedentes

En 1900 se inició la práctica selectiva de la cesárea para el manejo de la placenta previa.

Se pueden considerar dos eventos importantes como contribución a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal el primero la utilización de transfusiones sanguíneas para combatir la hipovolemia y la práctica de la operación cesárea para evitar los traumatismos; la segunda fue la evitación del tacto vaginal de diagnóstico con lo cual se reduce el riesgo de hemorragia y se conoce como manejo conservador.

Frecuencia

Se presenta con mayor frecuencia entre las multíparas en comparación con las nulíparas. La mayoría de los reportes refieren que es más frecuente en la mujer mayor de 35 años así como con el antecedente de cirugía uterina o placenta previa. También influyen el tabaquismo y el consumo de cocaína.

Etiología

Las causas reales de la implantación anormal no se conocen, se mencionan eventos relacionados como la implantación tardía del huevo, disminución de la capacidad del endometrio, otras alteraciones endometriales causadas por anormalidades en la vasculatura endometrial y residual provocadas por tumores cicatrices y trastornos circulatorios. Las presentaciones anormales son la consecuencia de la inserción baja placentaria. Los otros factores que se han asociado con la edad materna avanzada, la multiparidad, los embarazos múltiples, periodo intergenesico corto, tumores en el contorno uterino o secuelas de procesos infecciosos o inflamatorios.

La frecuencia es 4 veces mayor cuando hay antecedentes de cesárea y de placenta previa y aumenta el riesgo de presentarse como placenta acreta.

Clasificación

• Placenta de implantación baja: cuando el borde inferior de la placenta se encuentra en el segmento uterino inferior, pero a más de 7cm de distancia del orificio cervical interno.
• Placenta previa marginal: el borde placentario inferior se encuentra en el segmento uterino inferior a menos de 7 cm del orificio cervical interno.
• Placenta central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando existe dilatación igual o mayor a 3 cm solo lo cubre parcialmente.
• Placenta central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aun con dilatación avanzada.

Diagnostico

Clínico: sangrado transvaginal de variable magnitud durante la segunda mitad de embarazo: signo cardinal. Es repentino, indoloro aun en presencia de contracciones uterinas.

Mecanismo de hemorragia: mecánico por desprendimiento placentario. Puede ser desencadenado al formarse el segmento, por exploraciones vaginales, relaciones sexuales y durante el trabajo de parto.

Entre más baja es la implantación, la presentación de la hemorragia es a edades más tempranas del embarazo. Que no haya sangrado antes del trabajo de parto no descarta el diagnostico.

En ocasiones amerita de inmediato la interrupción del embarazo. El estado general de la paciente está relacionado con la magnitud de la hemorragia.

Frecuente: presentación y situación anormales del feto.

US: alto grado de confiabilidad. Si el dx se hace <28 SDG se debe confirmar después por la “migración placentaria”

Prohibición total de la práctica de tacto vaginal ante una sospecha de placenta previa.

Diagnóstico diferencial

Todas las causas de hemorragia en 2/2 del embarazo: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abruptio placentae)

Evolución

La placenta previa seguirá sangrando, sobre todo central parcial y total, hasta que se interrumpa el embarazo.  Se relaciona el primer episodio hemorrágico con parto pretérmino -> principal causa de mortalidad perinatal.

Parámetros fetales para tomar decisiones:

• edad gestacional
• sufrimiento fetal
• participación fetal en la hemorragia (isoinmunización)
• riesgo de trauma por vía vaginal

parámetros maternos para tomar decisiones:

• magnitud de la hemorragia
• dilatación cervical
• variedad anatómica de placenta previa
• presentación fetal
• estado de las membranas

se debe interrumpir la gestación en forma inmediata cuando hay:

• hemorragia severa
• hemorragia persistente (>12h)
• trabajo de parto después de la semana 36
• cuando el trabajo de parto es inevitable
• presencia de sangre fetal en la hemorragia
• presencia de sufrimiento fetal

Tratamiento

Expectante: prolongar el embarazo el mayor tiempo con la finalidad de evitar en lo posible la prematurez del feto, dado que en la mayoría de los episodios de sangrado se autolimitan y no son graves para la madre y el producto.

• reposo estricto en cama
• mantenimiento de venoclisis (que no haya complicación y se reponga la perdida sanguínea)
• tocólisis
• inducción de madurez pulmonar (según edad gestacional)

Interrupción del embarazo:

• valorar madurez pulmonar
• vía vaginal contraindicada para la mayoría: las marginales excepto la posterior se podrán manejar por vía vaginal siempre y cuando la presentación sea cefálica.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

30% de las causas de hemorragia obstétrica.

Es la separación placentaria desde un sitio de implantación normal antes del nacimiento del feto.

Frecuencia.

1/100 embarazos. La mitad ocurre antes del trabajo de parto. 15% no se diagnostican hasta después del parto al revisar la placenta. La incidencia aumenta con la edad gestacional.  La etiología es desconocida en la mayoría de casos.

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