HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

1. Placenta previa

Aquella que está implantada sobre o muy cerca del orificio interno del cuello uterino. Posibilidades:

 Placenta previa total: el orificio cervicouterino interno está cubierto por completo por la placenta.

 Placenta previa parcial: la placenta cubre en forma parcial el orificio interno.

 Placenta previa marginal: el borde de la placenta está en el margen del orificio interno.

 Implantación baja de la placenta: la placenta está implantada en el segmento uterino inferior, por tanto el borde de la placenta NO llega al orificio interno pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo.

 Vasos previos: los vasos fetales recorren las membranas y están presentes en el orificio CU.

Estas posibilidades dependen de la dilatación que presente el cuello uterino.

Factores asociados:

 Edad materna avanzada

 Multiparidad

 Cesárea previa

 Tabaquismo

 Aumento inexplicable de alfa-fetoproteína

Datos clínicos

Hemorragia INDOLORA (generalmente, a finales del 2° trimestre).

¿Por qué la hemorragia? cuando la placenta está localizada sobre el orificio interno, la formación del segmento uterino inferior y la dilatación del orificio interno dan por resultado de manera inevitable desgarro de las fijaciones placentarias. La hemorragia aumenta por la incapacidad inherente de las fibras miometriales del segmento uterino inferior de contraerse y, así, constreñir los vasos avulsionados.

Asociaciones:

Placenta ácreta, increta y percreta.

Diagnóstico:

 Hemorragia en la segunda mitad del embarazo

 Ecografía transabdominal, transvaginal.

 ¿Tacto vaginal? ¡NO! Dicho examen del cuello uterino nunca es permisible a menos que la mujer esté en un quirófano con todas las preparaciones para cesárea inmediata; incluso el tacto vaginal más suave puede causar hemorragia torrencial.

 RM (aún se prefiere eco)

Atención en caso de placenta previa:

• El feto es pretérmino y no hay otras indicaciones para el parto (observación).

• El feto estaba razonablemente maduro.

• El trabajo de parto dio inicio.

• La hemorragia es tan intensa que exige el parto sin importar la edad gestacional.

Parto:

-Cesárea

-En caso de hemorragia:

La colocación de puntos de sutura en el sitio de implantación con catgut crómico 0 puede proporcionar hemostasia, la ligadura bilateral de la arteria uterina o iliaca interna, embolización de la arteria pélvica, histerectomía.

2. Desprendimiento prematuro de placenta

Definición: separación de la placenta de su sitio de implantación antes del parto.

Causa primaria: no determinada. Factores asociados:

*Edad: >40años

*Estadounidenses de raza negra y caucásicas (1/200) > asiáticas (1/300) o latinoamericanas (1/450)

Diagnóstico

-Hemorragia DOLOROSA

-Ecografía

En general, la hemorragia propia del desprendimiento prematuro de placenta se filtra entre las membranas y el útero, y luego escapa por el cuello uterino y causa hemorragia externa. Con menor frecuencia, la sangre no sale al exterior, sino que queda retenida entre la placenta desprendida y el útero, lo que da pie a hemorragia oculta.

Complicaciones:

• Choque

• Coagulopatía de consumo

• Insuficiencia renal aguda

• Sx de Sheehan

• Útero de Couvelaire: puede haber extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero. Estas hemorragias miometriales rara vez interfieren en la contracción miometrial para causar atonía y no son indicación para histerectomía.

Tratamiento:

• Cesárea

3. Ruptura uterina

Causa más frecuente: separación de una cicatriz de histerotomía por cesárea previa.

Factores predisponentes: cirugías o manipulaciones traumáticas previas como legrado, perforación o miomectomía; estimulación excesiva con oxitocina (poco frecuente).

Rotura traumática

Aunque el útero muestra resistencia sorprendente al traumatismo no penetrante, las embarazadas que sufren ese tipo de traumatismo en el abdomen deben observarse con sumo cuidado por si hubiera signos de rotura del útero. Se observó que el traumatismo ocasionó rotura del útero en sólo tres de más de 150 mujeres. Otras causas de rotura traumática son parto difícil con fórceps, agrandamiento fetal extraordinario, como en presencia de hidrocefalia, y extracción de nalgas.

Rotura espontanea

1/ 15 mil partos. Aumenta la probabilidad en mujeres multíparas, estimulación con oxitocina o con prostanglandina E2.

Anatomía patológica

La rotura del útero previamente intacto en el momento del trabajo de parto afecta con mayor frecuencia el segmento uterino inferior adelgazado. Después de rotura

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