Caso Clinico

CASO CLÍNICO:

Paciente masculino de 65 años de edad, originario de Managua, de raza morena, católico, con antecedentes patológicos de Tuberculosis Pulmonar a la edad de 50 años de edad, habiendo recibido tratamiento acortado completo y dado de alta del Programa TB. Se destaca además antecedente de fumado desde la edad de 25 años de edad, en promedio medio paquete por día, lo cual suspende hace 5 años, e ingesta de alcohol ocasional, una media cada mes.

Acude al hospital con historia de presentar disnea de esfuerzo de aproximadamente 7 años de evolución, con agravamiento durante el último año, además de notar edema de miembros inferiores vespertino predominantemente durante los últimos 9 meses. El cuadro actual está caracterizado por disnea de reposo asociado a tos productiva con expectoración amarillenta en poca cantidad desde hace 7 días, con presencia además de febrículas ocasionales, aumento del perímetro abdominal y edema marcado de miembros inferiores.

Al examen físico se observó un paciente con signos vitales: PA: 100/70, FC.: 109 x´, temperatura 37.3C°, consciente, orientado, delgado, polipneico, con presencia de cianosis leve en extremidades, en cuello se observó plétora yugular 4/4, con presencia de tirares supraclaviculares y uso de músculos accesorios de la respiración.

Al examen cardíaco se auscultó un corazón rítmico, taquicárdico, de tonos bajos, sin extrasístoles ni galope, con presencia de soplo diastólico grado I - II / VI en foco pulmonar.

En la exploración pulmonar se observó un tórax simétrico, con tendencia a la horizontalización costal, expansión respiratoria simétrica pero disminuida, con Hiperresonancia a nivel de bases, con submatidez apical bilateral. La auscultación demostró la presencia de crépitos gruesos en ambos ápices, y roncus y sibilancias en regular cantidad en el resto de los campos.

El abdomen se observó globoso difuso, con peristalsis positiva normal, con onda ascítica positiva, el hígado palpable aproximadamente a 6 cm. Bajo el reborde costal derecho, blando, homogéneo y doloroso a la palpación, con un tamaño de 15 cm. en línea medio clavicular derecha. Las extremidades inferiores estaban con edema (+++), con fóvea.

Dentro de los exámenes indicados al ingreso, una radiografía de tórax demostró fibrosis pulmonar biapical, con retracción de estructuras, y datos de hiperinsuflación pulmonar y ventrículo derecho prominentes.

El paciente fue manejado con oxigenoterapia, diuréticos, nebulizaciones con salbutamol, bromuro de ipatropio, antibioticoterapia con cefalosporina de 3ra. Generación mas macrólido, evolucionando satisfactoriamente. Pese a ello, el paciente persistió con disnea de medianos esfuerzos.

En base al caso descrito, discuta, y responda los siguientes incisos;

1) Elabore una Lista de Problemas del paciente.

2) Señale los antecedentes de importancia en el paciente y sus posibles repercusiones a largo plazo.

3) Explique el mecanismo fisiopatológico de la disnea en este paciente.

4) Enumere manifestaciones de enfermedad cardíaca en este paciente.

5) Explique el mecanismo fisiopatológico de las manifestaciones cardíacas en este paciente: se trata de una cardiopatía independiente, o existe relación con el problema pulmonar descrito?

6) En base a los datos clínicos, considera usted que existe un proceso infeccioso agregado? ¿De qué tipo?

7) Pese a la mejoría descrita, como se explica la persistencia de la disnea en el paciente?

8) De las causas de Hepatomegalia que usted conoce, cuáles pueden aplicarse en este caso.

9) Que otros estudios complementarios son de utilidad en este caso?

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