Casos practicos enfermeria

CASO PRÁCTICO 2

FUNDAMENTOS METODOLÓGICOS

Datos generales:

• Nombre: Jaime Pérez García.
• Sexo: Varón.
• Edad: 82 años.
• Persona/s con las que convive: esposa.
• Profesión habitual: albañil.
• Situación laboral actual: jubilado

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON.

1. Patrón Percepción y Manejo de la salud

Hospitalización una semana por neumonía.

Antecedentes patológicos:

• Ictus hemisferio izquierdo: secuelas para la movilidad del lado derecho del cuerpo (1993).
• Cirugía por cataratas en ambos ojos.
• Tuberculosis pulmonar (1995), dejando como secuela la disminución de su capacidad pulmonar y como consecuencia dejó de fumar.
• Retinopatía diabética proliferativa (1999).

        Tanto él como su esposa tienen conocimientos suficientes para manejar la oxigenoterapia prescrita, no conocen las acciones adecuadas para disminuir la presencia de secreciones.

DdE: Disposición para mejorar la gestión de la propia salud

m/p que manifiesta falta de conocimientos  para manejar el tratamiento y deseos de conocerlos.

        En relación a la diabetes, María conoce los diferentes grupos de alimentos y prepara comidas adecuadas a su patología, la diabetes la mantiene controlada con antidiabéticos orales y dieta de 1500 calorías adaptada a la diabetes de Jaime.

        Ninguna alergia conocida.

1. Patrón Nutricional-Metabólico

        En relación a la diabetes, María conoce los diferentes grupos de alimentos y prepara comidas adecuadas a su patología, la diabetes la mantiene controlada con antidiabéticos orales y dieta de 1500 calorías adaptada a la diabetes de Jaime.

        Temperatura de 36º.

        Patrón no alterado.

1. Patrón Eliminación

        Ausencia de datos al respecto, por lo que se considera que el patrón no está alterado.

1. Patrón Actividad-Ejercicio

        Debido al ictus (1993), presenta secuelas en la movilidad del lado derecho de su cuerpo, dificultad que suple adecuadamente con un bastón a la hora de deambular por el hogar.

        En relación a las actividades de la vida diaria (AVD), es capaz de manejar con soltura cubiertos y llevarse la comida a la boca, con lo cual se alimenta sin necesidad de ayuda. Es capaz de vestirse y elegir las prendas adecuadas sin ayuda.

        No es el caso del resto de AVD en las que necesita la colaboración de María. Así, pide a su esposa ayuda para sentarse y levantarse del wc,  y para bañarse, puesto que no puede entrar solo en la bañera.

DdE: Déficit de autocuidado: Uso del inodoro.

r/c deterioro de la movilidad

m/p incapacidad para sentarse y levantarse del inodoro.

DdE: Deficit de autocuidado: Baño.

r/c incapacidad para percibir una parte del cuerpo

m/p incapacidad para acceder al interior de la bañera.

        Siempre que puede acude al club de jubilados. Le gusta leer. No puede subir y bajar escaleras sin ayuda (vive en un 3º sin ascensor), y solo sale a la calle cuando le acompaña su mujer y su hijo, el resto de los días se dedica a ver la televisión y a leer. Aunque le gustaría salir más y relacionarse con sus amigos dice que no manifiesta grandes deseaos de cambiarla. Disfruta de la soledad leyendo.

DdE: Deterioro de la deambulación

r/c restricciones ambientales (vive en un 3º y no hay ascensor)

m/p dificultad para subir escaleras.

        En cuanto a la respiración, presenta taquipnea (30 resp/min), manifiesta sibilancias y crepitantes.

        Tras la neumonía, Jaime presenta secuelas respiratorias, entre los que destacan la abundancia de secreciones que le dificultan la respiración, y no conocen las acciones adecuadas para disminuir la presencia de estas secreciones.

DdE: Limpieza ineficaz de las vías aéreas

r/c mucosidad excesiva

m/p sonidos respiratorios adventicios (sibilancias y crepitantes) y cambios en la frecuencia respiratoria (taquipnea)

P.A: 140/80 MM Hg.

Pulso: 80 latidos/min.

1. Patrón Sueño-Descanso

        Vive en una casa de 74 m2, en una 3ª planta sin ascensor. Vivienda soleada. Zona bien ajardinada, sin ruidos ni contaminación, bien comunicada.

Patrón no alterado.

1. Patrón Cognitivo-Perceptual

        Mantiene las habilidades cognitivas y perceptivas (lo que le permite evitar peligros), mantiene intacta su capacidad de comunicación a pesar de la pequeña sordera y pérdida de visión que padece.

        Le gusta leer y estar bien informado.

        Por lo que se considera el patrón no alterado.

1. Patrón Autopercepción-Autoconcepto

        Según manifiestan su esposa e hijo, desde que Jaime vino del hospital parece decaído y verbaliza continuamente expresiones negativas respecto a si mismo, hecho constatado por la enfermera al preguntarle a este por su estado de salud y contestar: “no sirvo para nada mas que para dar disgustos a los que están a mi alrededor,… solo soy una carga”.

DdE: Baja autoestima situacional

r/c deterioro funcional

m/p informes verbales de que la situación actual desafía su valía personal, expresión de impotencia e inutilidad.

Con respecto a su situación laboral, en la actualidad se encuentra jubilado.

1. Patrón Rol-Relaciones

        Jaime vive con su mujer. Tiene 7 hijos casados, y excepto Alfredo (hijo mayor) y su esposa que están pendientes de ellos, el resto les visita ocasionalmente. Tiene también un grupo de amigos y siempre que puede acude al club de jubilados. Aunque le gustaría salir más y relacionarse con sus amigos, dice que se ha adaptado a esta situación y no manifiesta deseos de cambiarla. Dice que para su estado de salud y su edad las relaciones que mantiene son suficientes.

        Con estos datos se puede decir que el patrón no está alterado.

1. Patrón Sexualidad-Reproducción

        No hay datos al respecto. Patrón no alterado.

1. Patrón Adaptación-Tolerancia al estrés

        Patrón no alterado.

1. Patrón Valores-Creencias

        Dice no tener problemas monetarios, puesto que con su pensión y sin demasiados lujos se van manteniendo, además económicamente se sienten respaldados por su hijo mayor que tiene bastante éxito en el negocio que regenta.

        Patrón no alterado.

PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.

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OBJETIVOS, NOC y NIC

PRIORIDAD 1

DdE: Limpieza ineficaz de las vías aéreas

r/c mucosidad excesiva

m/p sonidos respiratorios adventicios (sibilancias y crepitantes) y cambios en la frecuencia respiratoria (taquipnea)

OBJETIVO INTERMEDIO: En una semana explicará métodos para mejorar la eliminación de secreciones e Identificará y evitará los factores específicos que inhiben la limpieza de las vías aéreas.

OBJETIVO A LARGO PLAZO: Dentro de un mes, mostrará tos efectiva y ruidos respiratorios limpios, además mantendrá las vías aéreas permeables en todo momento.

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