Cefalea

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Monografía

Cefalea

Rangel García Scarlett

MPSS UMF 15

Resumen

La cefalea es uno de los síntomas de mayor prevalencia mundial. Es una de las principales causas de consulta, por lo que su correcta identificación, mediante una historia clínica detallada, es esencial para su diagnóstico y tratamiento oportuno. Esta condición es generalmente benigna, sin embargo, puede llegar a ser incapacitante. Es de vital importancia el reconocimiento de los signos de alarma, que permiten diferenciar un trastorno primario de uno secundario. En esta revisión se tratan los diversos tipos de cefalea primaria, se describe su fisiología, sus síntomas característicos, así como su correcto tratamiento.

La prevalencia de cefalea a lo largo de la vida es mayor al 90%. La cefalea es el síntoma somático más frecuente reportado en niños. A pesar de que la cefalea es rara en los niños menores de 4 años, su prevalencia incrementa a lo largo de la infancia, alcanzando un pico a los 13 años de edad en ambos sexos; se estima que un 75% presenta cefaleas esporádicas y un 10% presenta cefaleas recurrentes. Existe una asociación entre cefalea en la infancia y diversos factores psicosociales como depresión en la madre, depresión en el niño, desventajas sociales y el pertenecer a una familia con historia de padecimientos asociados al dolor. Los síntomas somáticos funcionales en adultos y la cefalea sugieren que estos síndromes comparten muchos factores etiológicos incluyendo el estrés psicológico; por lo tanto, es posible especular que la cefalea en la infancia representa un riesgo mayor de padecer síntomas psicosomáticos, psicológicos y psiquiátricos en la edad adulta. La prevalencia de cefalea en el niño está aumentando en el mundo desarrollado, por lo que es de esperarse un incremento de los síntomas somáticos y psiquiátricos en un futuro próximo.

Una historia clínica detallada y sistematizada es esencial para el diagnóstico y el tratamiento correcto de esta condición que, a pesar de ser generalmente benigna, puede llegar a ser incapacitante. La cefalea es una de las principales causas de consulta al médico general y al neurólogo. Existe una disparidad entre la severidad de la cefalea y su etiología orgánica que propicia el uso indiscriminado de estudios de imagen. Menos del 2% de los pacientes en la consulta y del 4% de los pacientes en los servicios de urgencia, presentan cefalea secundaria a una patología de importancia, lo que revela su asociación con problemáticas personales y sociales tales como el mismo dolor, la incapacidad, el deterioro de la calidad de vida y dificultades económicas. Las cefaleas recurrentes debilitantes, frecuentes y asociadas a síntomas neurológicos o sistémicos ameritan estudios cuidadosos y completos.

La historia clínica es la clave para el diagnóstico; ésta debe de ser lo suficientemente detallada para asegurar al paciente y al médico que no existe una causa preocupante de la cefalea. El llevar un diario por algunas semanas ayuda a establecer el patrón de los ataques, los síntomas y los medicamentos utilizados. Un cambio en el patrón significa algo nuevo, circunstancias agravantes o el inicio de un nuevo factor causal. Dentro de la historia clínica los elementos de importancia por indagar son: las características del dolor, su localización, su inicio, los factores precipitantes y mitigantes, la presencia de aura, otros síntomas asociados, la duración, frecuencia y evolución. La medición de la presión arterial y el examen neurológico, incluyendo la visualización del fondo de ojo, son indispensables. La exploración neurológica es normal en pacientes con cefaleas primarias que no presentan en ese momento dolor de cabeza. La historia y los resultados de la exploración física general y neurológica identifican correctamente a los pacientes que no necesitan más evaluaciones diagnósticas. Los estudios de neuroimagen raramente contribuyen al diagnóstico de la cefalea cuando el interrogatorio y la exploración no sugieren una causa subyacente. En un estudio realizado por la Academia Americana de Neurología se encontró que la incidencia de hallazgos de importancia clínica en los estudios de neuroimagen fue del 0.4% al 2.4%, lo que refuerza la importancia de realizar una historia clínica cuidadosa. El uso rutinario de la electroencefalografía para la evaluación de los pacientes con cefalea no está indicado.

Como primer paso en la semiología de la cefalea se deben buscar datos que sugieran una causa secundaria de la misma, mediante la historia clínica y el examen físico. Los estudios de neuroimagen, los análisis de sangre y de líquido cefalorraquídeo están indicados sólo cuando haya datos sugestivos de cefalea secundaria, tales como: cambios fundamentales o progresión en el patrón de la cefalea, cefalea de primera vez o empeoramiento de la misma, ataques de inicio súbito incluyendo aquellos que despiertan al paciente al estar dormido, anormalidades en el examen físico (general o neurológico), síntomas neurológicos que duren más de una hora, nuevos ataques de cefalea en personas menores de 5 años o mayores de 50, nuevos ataques en personas con cáncer, inmunosuprimidos o embarazadas, cefalea asociada a alteración y/o pérdida del estado de conciencia y cefaleas precipitadas por actividad física, sexual o la maniobra de Valsalva.

Se cree que el dolor en la cefalea es transmitido a través de una red de fibras sensitivas perivasculares intracraneanas, que se originan en el ganglio del trigémino, que corren por las capas adventicias de los vasos cerebrales y se proyectan a través de la corteza, la duramadre y el mesencéfalo. La estimulación directa del nervio trigémino y de los vasos cerebrales produce dolor; los otros síntomas agregados son causados por la inflamación estéril al liberarse neuropéptidos vasoactivos y otras sustancias como la serotonina. La cefalea resulta cuando se activa el sistema trigémino-vascular produciéndose una compleja cascada de procesos bioquímicos y cambios vasculares. La complejidad de este proceso puede explicar el porqué de la implicación de tan diversos factores en el origen y/o exacerbación de la cefalea, y porqué tantos agentes farmacológicos y otros no farmacológicos pueden aminorar los síntomas bajo algunas circunstancias, pero no en otras.

La cefalea puede ser clasificada como primaria o secundaria. La cefalea primaria es aquella que no se encuentra asociada a alguna causa subyacente; mientras que la cefalea secundaria es debida a una causa patológica. Una vez excluidas las causas secundarias de la cefalea, es conveniente dividir a las cefaleas primarias en episódicas o crónicas. La cronicidad es definida por la Sociedad Internacional de Cefaleas como aquellas condiciones que presenten ataques con una frecuencia mayor de 15 días al mes, por más de 6 meses.

Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefalea:

1.        Migraña

2.        Cefalea tensional

3.        Cefalea en racimo y hemicrania paroxística crónica

4.        Otras cefaleas no asociadas a lesiones estructurales

5.        Cefalea asociada a trauma cráneo-encefálico

6.        Cefalea asociada a trastornos vasculares

7.        Cefalea asociada a procesos intracraneales no vasculares

8.        Cefalea asociada a sustancias nocivas o con su abstinencia

9.        Cefalea asociada a infecciones no encefálicas

10.        Cefalea asociada a trastornos metabólicos

11.        Cefalea y dolor facial asociados a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales

12.        Neuralgias craneales, dolores de troncos nerviosos y dolor por desaferentación

13.        Cefalea no clasificable

Las principales cefaleas primarias son la migraña, la cefalea tensional y la cefalea en racimo, las cuales junto con la cefalea secundaria por abuso de medicamentos, representan los casos más comúnmente vistos en la consulta. De éstas, las que presentan con mayor frecuencia un curso crónico, son la migraña y la cefalea tensional, lo cual puede estar relacionado a trauma físico o emocional, cambios en el estilo de vida, cirugías y cambios hormonales en la mujer. Comúnmente estos pacientes hacen sobreuso de medicamentos para la cefalea aguda, relajantes musculares, sedantes, o ansiolíticos, que pueden perpetuar el trastorno de cefalea. Los pacientes con enfermedades comórbidas tales como depresión, ansiedad, insomnio, fibromialgia y aquéllos con cefaleas incapacitantes, merecen atención especial.

Migraña

La migraña es un trastorno neurovascular común, crónico e incapacitante, caracterizado por ataques de cefalea severos, disfunción del sistema nervioso autónomo y en algunos pacientes, la presencia de aura que incluye síntomas neurológicos. Afecta del 2 al 15% de la población mundial; presenta una mayor prevalencia en los años productivos, con un pico a la mitad de la adolescencia. Es más común en la mujer que en el hombre, con una relación de 3:1. Sin embargo, este trastorno es a menudo sub-diagnosticado y por lo tanto, no tratado: el 42% de los pacientes son diagnosticados erróneamente con cefalea por sinusitis y el 32% con cefalea tensional. El 60% de las personas con migraña entre los 7 y 15 años de edad, continúan con ataques después de los 30 años; pero en la mitad de estos pacientes, los ataques se presentan con menor frecuencia y severidad que en la infancia. La migraña se caracteriza por episodios de cefalea que comúnmente son de tipo punzante, de gran intensidad y frecuentemente unilaterales. Sin embargo, el 40% de los pacientes con migraña presentan cefalea bilateral y el 50% presentan cefalea no pulsátil. El dolor de la migraña comúnmente dura entre 4 y 72 horas, con una media de 24 horas. La frecuencia media de los ataques es de 1.5 por mes. El 10% de los pacientes presentan ataques semanales. Un estudio reciente demostró que el 46% de los pacientes con migraña presentaron síntomas autonómicos craneales, tales como lagrimeo y congestión nasal, síntomas que comúnmente se asocian a cefalea por sinusitis. Las manifestaciones clínicas con mayor sensibilidad para el diagnóstico son la presencia de náusea, exacerbación del dolor con la actividad física y fotofobia. Los síntomas clínicos de mayor especificidad en el diagnóstico diferencial son: náusea, fotofobia y fonofobia. Los factores más comunes que desencadenan los ataques son el estrés, ciertos tipos de comida (queso, chocolate y alcohol), el ayuno y la menstruación (una semana antes del inicio de la misma); otros factores menos comunes son la falta de sueño, perfumes u olores y los cambios climáticos. En una tercera parte de los pacientes, los ataques son precedidos o acompañados por síntomas neurológicos focales transitorios que comúnmente son visuales; la migraña con aura; el aura visual se  puede clasificar como fenómenos visuales positivos, escotoma centellante que se dispersa del centro hacia la periferia (en zigzag); y negativos, como la presencia de hemianopsia. Las auras no visuales pueden ser sensoriales, afásicas o motoras, las cuales comúnmente se acompañan del aura visual. Por lo general la duración de los síntomas del aura es menor a 30 minutos. Bajo los criterios de la Sociedad Internacional de Cefalea, el aura debe durar más de 4 minutos y menos de 60 minutos.

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