Historia clinica de adulto . Insomnio, Pesadilla recurrente y cefalea recurrente

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Fecha de Evaluación: 01/12/21  N° de Historia 000001 Psicólogo: Gladys Guerra

1. Datos de Identificación del paciente.

Apellidos y Nombres: Olivia Zambrano                         C.I.:9155332, Lugar de nacimiento: El Callao Estado Bolívar   Fecha: 05/03/ 1972

Edad 49        , sexo: F        , Teléfono0286971532 Escolaridad: Primaria        Dirección:  25 de marzo sector 3 los pinos calle U yapar  Manz. 23 casa n°25-23        

Trabajo Actual: Ama de casa.

1. Datos del Acompañante o familiar.

Apellidos y Nombre:          Luisa del Carmen Rodríguez Zambrano                       C.I.: 27451452,  Lugar de nacimiento San Félix Estado Bolívar  Fecha: 14        /01/1998 Edad: 23, sexo     F                , Parentesco:      HIJA                , Números de Telf.: 042491881710 Dirección. 25 de marzo sector 3 los pinos calle Uyapar.  Manz 23. casa n°25-23.

1. Motivo de Consulta:

           Insomnio, Pesadilla recurrente y cefalea recurrente[pic 3][pic 4]

         .

1. Referido por:

             Médico Internista[pic 5][pic 6]

1. Descripción del paciente:

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.

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1. Examen Mental:

1. Apariencia General: Vestimenta:        Pulcra   __        Desaseada X        

Excéntrica         

Provocadora          

Actitud: Amigable        Agresiva        Inadecuada        Tensa        NegativaX        Locuaz.

Postura: Relajada        Tensa        Rígida        Atenuada  X        Otras        , ¿Cuál?

Expresión Facial: Móvil        Fija        Deprimida   X        Enojada        Sonriente         

1. Conciencia.

Vigilia        Hipervigilia        Somnolencia         X        Sopor        Estupor                Pre coma        Coma         Obnubilación        Estado confusional        Estado crepuscular        .

1. Orientación:

Orientación Auto psíquica:        Desorientación del Yo                Identificación del yo X         Gobierno del Yo        Despersonalización        Des realización        Extrañeza del yo         

Orientación Alopsiquica         

Desorientación apática         

Desorientación amnésica         

Desorientación lagunar  X        Desorientación delirante        .

1. Atención y Memoria

Atención:        Euprosexia         

Aprosexia         

Hiperprosexia         

Hipoprosexia         

Distracción        Labilidad        Fatigabilidad  X        Paraprosexia        Pseudoprosexia        .

Memoria:        Hipermnesia         

Hipomnesia         

Amnesia         

Confabulación:                 

Dismnesia                Paramnesia        Paramnesia reduplicadora        Ecmnesia        Fenómeno de lo ya visto        Fenómeno de lo nunca visto X        .

1. Nivel de inteligencia

Normal:    X        Superior_        Limítrofe        Deficiente        .

1. Pensamiento

Eupsiquia         

Taquipsiquia   X        

Bradipsiquia         

Perseveración         

Disgregación         

Incoherencia         

Prolijidad         

Fuga        de        ideas         

...