Cirugia 1

Historia clinica. Documento medico legal donde se recopila el cnjunto de datos e información del paciente.

Nom-168-ssA1-1998 del expediente clínico.

Relación del personal sanitario con el paciente, todos los datos y actividades medico-sanitarios realizadas con el y todos los datos relativos a su salud.

Historia clínica informática (datos en el disco duro )

• Facilita asistencia sanitaria

• Docencia e investigación

• Evaluación de la calidad asistencial

• Administrativa

• Medico-legal

Caracteristicas:

• Confidencial

• Seguridad

• Disponibilidad

• Única

• Legible

Requisitos:

• Veracidad

• Exacta

• Rigor técnico de registro

• Identificación del profesional

Consta de:

• Interrogatorio

• Exploración física

• Estudios (laboratorio gabinete)

• Diagnostico

• Pronostico

Interrogatorio. Exploración física, indirecto

• Que el enfermo exponga libremente sus molestias

• Intervención del medico ante un paciente poco explicito

• Escuchar con atencion

Interrogatorio.

1. Ficha de identificación del paciente

2. Grupo étnico

3. Antecedentes heredofamiliares

4. Antecedentes personales no patológicos

a. Grupo étnico

b. Residencia

c. Habitos

d. Actividad física

e. Habitos alimentarios

f. Convivencia con animales

5. Gineco obstétricos o androgénicos (recopilación de datos pertenecientes a las funciones sexuales femeninas o masculinas

a. Menarca

b. PM

c. Embarazos

d. Enfermedades venéreas

e. Uso de anticonceptivos

f. Menopausia

g. Andropausia

h. Administracion de testosterona

6. Antecedentes personales patologicos

a. Crónico – degenerativas

b. Alérgicos

c. Traumatismo

d. Transfusión

e. Cirugías

f. Tabaquismo

g. Alcoholismo

h. Toxicomanías

7. Padecimiento actual

a. Que pasa?

b. Cuando comenzó?

c. Como comenzó?

d. Como ha evolucionado?

e. Tx previos.

8. Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Sistematizacion y orden de los órganos

Signo: manifestaciones del enfermoo

Síntoma- trast subjetivo no se percibe como el dolor

Síndrome- conjunto de signos y síntomas que definen un estado morvoso

Signo patognomónico: demuestra de una manera absoluta la existenca de enfermedad como la pus.

Sintomas generales.

• Apetito

• Sed

• Fiebre

• Escalofríos

• Diatoresis

• Astenia

• Adinamia

• Lasitud

• Malestar gral.

• Prurito

Exploracion física: cabeza cuello tronco extremidades

Habitus exterior:

• Genero

• Edad aparente

• Facies

• Actitud

• Constitución

• Conformación

• Marcha y movimiento

• Orientación

• Conciencia

• Estado emocional

• Cooperación

• Indumentaria

• Léxico

• Nivel socio-cultural

Inspeccion, palpación, percusión, ascultacion, medición.

Inspección: vista, comparativa, buena iluminación

Palpación: tacto, revisión de partes normales o patológicas en la piel o cavidades región descubierta.

Percusión: golpes pequeños con el fin de ori sonidos anormales digito. Digital dedo plesímetro

Ascultacion: oído, directa sin instrumentos. Indirecta con instrumento

Medición: talla, peso , presión, temperatura, frecuenia cardiaca etc signos vitales.

Exploracion de la cabeza

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