Coagulopatias Hereditarias

COAGULOPATÍAS HEREDITARIAS

Cuando los vasos se lesionan, la hemostasia permite mantener su integridad, y en este caso interrumpir el flujo sanguíneo a través del defecto vascular. Está constituido por un complejo sistema en el que intervienen múltiples factores (vasos, plaquetas y cascada de la coagulación); de manera que, la alteración en alguno de los puntos de este sistema puede desencadenar trastornos de la coagulación, que pueden ser por defecto, diátesis hemorrágicas, o por exceso, estados de hipercoagulabilidad.

El estudio de cualquier trastorno de la coagulación, se inicia con un hemograma y fórmula completos, plaquetas, tiempo de protrombina (PT) y tiempo de tromboplastina (PTT). A medida que avancemos en el diagnóstico diferencial, serán necesarias nuevas exploraciones complementarias.

Las alteraciones de la hemostasia primaria se deben a una alteración vascular o plaquetar. Cuando cualquiera de los eslabones que forman la cadena de la coagulación se altera, se produce un trastorno.

El término de coagulopatías se emplea para definir a un grupo heterogéneo de enfermedades hemorrágicas que afectan a los diferentes mecanismos de la coagulación, estos defectos se agrupan dentro de las enfermedades de tendencia hemorrágica, las que pueden ser de origen primario (hereditario) o secundario (adquiridas).

Clasificación:

Las enfermedades hemorrágicas se dividen en defectos que involucran los mecanismos de la hemostasia primario y/o de la hemostasia secundaria. La división de los defectos hemorrágicos en estos dos grandes grupos resulta útil para orientar los diagnósticos y distinguir los patrones clínicos que diferencian cada uno de estos defectos. Las coagulopatías constituyen defectos de la hemostasia secundaria.

A. Las púrpuras o defectos de la hemostasia primaria:clínicamente se pueden manifestar por hemorragias mucocutáneas de intensidad variable; cuando estas lesiones involucran sobre todo a la piel, con petequias, equimosis o telangiectasia se denomina púrpura seca y, por otro lado, cuando las hemorragias involucran a las mucosas, como epistaxis, gingivorragias, hemorragia transvaginal, etc…, se denomina púrpura húmeda. Los enfermos con defectos en la hemostasia primaria comúnmente presentan ambos componentes y la gravedad de las manifestaciones va a depender del defecto intrínseco que afecta a la hemostasia primaria. Las púrpuras se dividen en vasculares(p.ej., de Henoch-Schӧenlein, senil, simple, etc), trombocitopenícas(p. ej..,trombocitopenica autoinmune, trombocitopenica por secuestro esplénico, trombocitopénica secundaria a coagulación intravascular diseminada, etc) ytrombocitopáticas, es decir por disfuncion plaquetaria (p. ej.., enfermedad de Bernard Soulier, trombastenia de Glanzmann, púrpura trombocitopenica secundaria a ingesta de aspirina, etc.) y finalmente la enfermedad de Von Willebrand, que clínicamente se manifiesta como púrpura; sin embargo, algunas variedades pueden presentarse como patrón de hemorragias más intenso.

B. Las coagulopatías o defectos de la hemostasia secundaria:clínicamente se manifiestan por seguir un patrón hemorrágico caracterizado por la presencia de hemartrosis recurrentes, hematomas diseminados y hemorragias gastrointestinales , retroperitoneales, intraabdominales, en sistema nervioso central, así como hemotórax, etc. Estos defectos se deben principalmente a trastornos en la síntesis de los factores de la coagulación que pueden resultar en moléculas disfuncionantes o en una disminución de la concentración. Los trastornos pueden ser de origen primario o secundario.

B.1. Coagulopatías Hereditarias. Delos defectos hereditarios, la deficiencia del factor XIII y factor IX de la coagulación, (hemofilia A y B respectivamente) es la más frecuente, y en menor grado están la deficiencia de FVII:C, FXI:C, FX:C, FII:C, afibrinogenemias, etcétera.

B.2. Coagulopatías Adquiridas. Los defectos de origen adquirido pueden ser ocasionados por múltiples factores; sin embargo, entre los más comunes tenemos a las hepatopatías, uremias, enfermedades autoinmunes con generación de anticuerpos neutralizantes contra factores de la coagulación, ingesta de medicamentos y otros.

B.3. Coagulopatías Combinadas. Algunos enfermos pueden presentar datos clínicos de defectos de hemostasia primaria y secundaria , como petequias, equimosis, epistaxis, hemorragia intraabdominal y hematomas, es decir, tener ambas presentaciones clínicas, probablemente por un defecto que afecta de manera global a al hemostasia, como las afibrinogenemias, disfibrinogenemias, cirrosis hepática, coagulación intravascular diseminada, etc.

Hemofilias A y B

Las hemofilias A y B son coagulopatías hereditarias caracterizadas por la deficiencia funcional o cuantitativa del factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B) de la coagulación, esto debido a un defecto en los genes que se encuentran localizados en el brazo largo del cromosoma X, por lo que constituye una enfermedad que se transmite ligada al cromosoma X y que clínicamente se manifiesta por la presencia d hemorragias, principalmente en músculos y articulaciones, de intensidad variable, de acuerdo con el nivel circulante del factor deficiente. En las hemofilias A y B, los hombres son los principales afectados y las mujeres son quienes portan y transmiten la enfermedad, sin embargo, en casos raros se pueden presentar mujeres hemofílicas.

Clasificación delas enfermedades hemorrágicas

Púrpuras o defectos de hemostasia primaria

Vasculares • Telangiectasia hemorrágica hereditaria

• Púrpura simple

• Púrpura de Henoch-Schӧenlein

• Púrpura senil

Trombocitopénicas • PT amegacariocítica

• PT autoinmune

• PT postransfusional

• PT por hiperesplenismo

• PT posmielosupresión

Trombocitopáticas • Enfermedad de Bernard-Soulier

• Trombastenia de Glanzmann

• Síndrome de la plaqueta gris

• Deficiencia de cuerpos densos

Coagulopatías o defectos de hemostasia secundaria

Hereditarias • Hemofilias A y B

• Deficiencia de fibrinógeno

• Deficiencia de protrombina

• Deficiencia de los factores XI, VII y V

• Deficiencia de CAPM y calicreina

Adquiridas • Cirrosis hepática

• Fibrinogenólisis anormal primaria

• Hemofilias y enfermedad de Von Willebrand adquiridas

Defectos combinados (hemostasia primaria y secundaria)

Hereditarios y Adquiridos • Afibrinogenemias

• Disfibrinogenemias

• Cirrosis hepática

• Coagulación intravascular diseminada

(PT= púrpura trombocitopénica; CAPM= cininógeno de alto peso molecular.)

Los podemos clasificar también en dos grupos:

• Trastornos de la coagulación por defecto (diátesis hemorrágicas)

• Por exceso (estados de hipercoagulabilidad).

Dentro de la diátesis hemorrágica, se pueden clasificar según la fase de la hemostasia que se encuentre alterada; de manera que, encontramos

• Diátesis hemorrágicas de origen plaquetario

• Plasmático

• Vascular

• Hiperfibrinolisis

DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN PLAQUETARIO O PÚRPURAS PLAQUETARIAS

Trastornos de la coagulación determinados por una alteración en el número de plaquetas (plaquetopenias) o la función de las mismas (plaquetopatías).

Desde el punto de vista clínico, se caracterizan por manifestaciones hemorrágicas de carácter petequial en la piel, aunque pueden presentarse en casos más graves con severos sangrados en mucosas (melenas, hematuria, etc.). También, pueden aparecer hemorragias en cualquier otro órgano o sistema, condicionando sintomatología muy diversa.

Alteraciones plaquetarias se deben principalmente a una alteración funcional de la propia plaqueta o bien a una alteración en el número de plaquetas.

Alteración en el número de plaquetas Consideramos trombopenia un número de plaquetas inferior a 150.000/mm3. Disminuciones inferiores a 50.000/mm3 plaquetas facilitan el sangrado postraumático y por debajo de 20.000/mm3 se facilita la aparición del sangrado espontáneo. Ante una plaquetopenia diagnosticada en la analítica, lo primero que debemos hacer es confirmarla, ya que hay que tener en cuenta el reactivo que contiene el tubo de extracción de laboratorio: si se trata de citrato puede inducir la plaquetopenia, por tanto, haremos una nueva determinación con EDTA como sustrato.

Si hemos confirmado la plaquetopenia en sangre, debemos descartar primero las causas de trombopenia periférica. La destrucción periférica de las plaquetas se puede deber a causas inmunes (como la púrpura trombocitopénica idiopática —PTI— o el síndrome antifosfolípido), a un aumento del consumo (coagulación intravascular diseminada o CID), a un secuestro plaquetar (hiperesplenismo), a un aumento de la destrucción, como el que acontece en las infecciones o, por último, a un aumento de las pérdidas, como sucede en las hemorragias o con los pacientes sometidos a diálisis.

Trombopenias o púrpuras trombopénicas

Se define trombopenia como una cifra de plaquetas por debajo de 100-150 x 103/mm3 (según autores). Las posibilidades de hemorragia ante traumatismos mínimos aumentan si la cifra de plaquetas se encuentra entre 50-100 x 103/mm3 y cuando la cifra está por debajo de 20 x 103/mm3, existe un importante riesgo de sangrado espontáneo. Se dividen en cuatro grupos:

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