Complicaciones Aguda De La Diabetes

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

Las complicaciones agudas en DM son las descompensaciones metabólicas hperglicémicas

graves (Cetoacidosis y el Síndrome Hiperosmolar no Cetoacidótico) y la Hipoglicemia que son

emergencias médicas. Los dos primeros derivan de un déficit absoluto o relativo de insulina y las

hipoglicemias por un exceso de insulina. Es preciso destacar que los efectos metabólicos de un déficit de

acción de la insulina, no sólo dependen de su menor actividad biológica, sino también de una

disregulación con aumento de las hormonas catabólicas (catecolaminas, glucagón, corticoides, hormona

de crecimiento). En estas situaciones los trastornos metabólicos comprometen no sólo el metabolismo de

la glucosa, sino también el de los otros sustratos

CAMBIOS METABOLICOS AGUDOS POR EL DÉFICIT DE INSULINA

Metabolismo de la glucosa.

1) Menor captación de glucosa por el tejido muscular y adiposo: Por menor activación del

transportador de la glucosa (GLUT 4) en los tejidos dependientes, reduciendo su síntesis o interfiriendo

con su translocación desde el citosol a la membrana.

2) Reducción de la síntesis de glicógeno a nivel hepático y muscular: A nivel hepático la glucosa no

requiere de transportador, pero la menor actividad de la glucokinasa y de la glicógeno sintetasa, limitan

la síntesis de glicógeno. A nivel muscular, la menor actividad de la hexokinasa y de la glicógeno

sintetasa, tienen igual efecto.

3) Reducción de la glicolisis anaeróbica y aeróbica en tejidos dependientes de la Insulina: La menor

actividad de la glucokinasa y hexokinasa, al limitar la fosforilación de la glucosa, inhiben la glicolisis

anaeróbica. Adicionalmente, una menor actividad de la piruvatokinasa limita la incorporación de la

glucosa a la glicolisis aeróbica.

4) Mayor producción hepática de glucosa: Por acentuación de la glicogenolisis y neoglucogenia. Hay

una menor frenación de las fosforilasas y se activa la glicogenolisis. La mayor actividad de algunas

enzimas específicas, aumentan la neglucogenia a partir de aminoácidos, lactato y glicerol. Esto lleva a la

formación de glucosa 6-fosfato, que, en condiciones de déficit insulínico, no puede incorporarse en forma

eficiente a la glicolisis o depositarse en forma de glicógeno, transformándose en glucosa libre.

Una reducción de la oxidación de la glucosa y de su capacidad de depositarse como

glicógeno, sumado a un incremento de su producción hepática, se traduce en hiperglicemia, signo clave

de esta patología.

5) Incremento del estrés oxidativo: Los radicales libres son átomos o moléculas altamente reactivas que

tienen uno o más electrones impares. Pueden inducir severas alteraciones metabólicas como degradación

de lípidos, proteínas, glúcidos y nucleoproteínas, que se traducen en daño genético, estructural y

funcional. Los sistemas biológicos están continuamente amenazados por la generación de radicales libres

de origen exógeno (dieta y drogas) y endógenos derivados del metabolismo de sustratos y del sistema

inmunitario. Los tejidos están protegidos por antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos. Se habla de

estrés oxidativo cuando la producción de radicales libres supera la capacidad antioxidante del organismo.

En la diabetes existe estrés oxidativo, por incremento de radicales libres y reducción de la actividad de los

antioxidantes. La hiperglicemia promueve la producción de radicales libres por el incremento de su

enolización y por glicosilación que genera la 3-glucosona, compuesto altamente reactivo. Reduce la

capacidad antioxidante al activar la vía de los polioles, que depleta de NAPDH, e inhibe enzimas NADPH

dependientes como la glutation reductasa.

Metabolismo lipídico

1) Reducción de la síntesis de triglicéridos: Para su síntesis se requiere de glicerofosfato y de ácidos

grasos. Al existir una menor glicolisis anaeróbica se forma menos glicerofosfato Por otro lado, existe una

menor síntesis de ácidos grasos a partir del acetil CoA, por una menor activación de la acetil CoA

carboxilasa que hace posible transformar el acetil CoA en malonil CoA, primer paso de la síntesis de

ácidos grasos. También, en la diabetes hay una menor actividad de la enzima ácido graso sintetasa

(FAS).

2) Aumento del catabolismo de los triglicéridos del tejido adiposo y del transporte de ácidos grasos

hacia el hígado: Al reducir la frenación de la lipasa del tejido adiposo, se incrementa la hidrólisis de los

triglicéridos y los niveles de ácidos grasos libres del plasma y su captación por el hígado. Este efecto es

debido a la acción conjunta del déficit de acción biológica de la insulina y al incremento de las hormonas

de contrarregulación, especialmente catecolaminas y glucagón.

3) Activación de la cetogénesis hepática: Debido al déficit insulínico y a mayor actividad del glucagón.

El acetil CoA es el precursor de los cetoácidos. Para que los ácidos grasos penetren a la mitocondria, se

requiere su acoplamiento con la carnitin transferasa la cual es regulada por la concentración de malonil

CoA. El glucagón juega un rol fundamental en la síntesis y activación del sistema acil carnitin

transferasa, promueve la síntesis de carnitina a nivel hepático y en conjunto con el déficit insulínico,

reducen el malonil CoA que es el principal frenador del sistema. Como resultante de ambos defectos hay

mayor penetración de ácidos grasos a la mitocondria y oxidación hacia acetil CoA. Este último no puede

ingresar en forma eficiente al ciclo de Krebs y no puede incorporarse a síntesis de ácidos grasos,

formando cuerpos cetónicos, acetoacético y ß hidroxibutírico. Por otra parte, existe una menor capacidad

de oxidar los cuerpos cetónicos, lo que lleva a su retención y acidosis metabólica.

Metabolismo proteico

Está relacionado con la reducción del efecto de la insulina a nivel transcripcional y post-transcripcional de

enzimas involucradas en el metabolismo de las proteínas. Existe una reducción de su síntesis e

incremento de su catabolismo especialmente a nivel hepático y muscular. Esto último está ligado a una

mayor actividad lisosomal y de proteasas no lisosomales. El resultado es un balance nitrogenado negativo

Metabolismo de las lipoproteínas

El déficit insulínico reduce la actividad del sistema lipasa lipoproteico periférico, ya sea por defecto de su

síntesis, translocación o activación. Ello se traduce en una reducción del catabolismo de las lipoproteínas

ricas en triglicéridos: VLDL y quilomicrones y se expresa en clínica por incremento de los niveles de

triglicéridos séricos en ayunas y postprandiales.

CETOACIDOSIS DIABETICA

Definición

Se le define como un síndrome causado por déficit de insulina y/o desenfreno de las

hormonas catabólicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratación, desequilibrio electrolítico y

acidosis metabólica. Afecta de preferencia a los diabéticos insulino dependientes, pero no es infrecuente

en los no dependientes en condiciones de estrés metabólico.

Fisiopatología

La cetoacidosis es desencadenada por un déficit de insulina e incremento de las hormonas

de contrarregulación. El déficit de insulina es una condición indispensable, aunque él puede ser absoluto

o relativo. Las concentraciones séricas de glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento

están elevadas, ya que el diabético sobrerresponde al estrés con un mayor aumento de estas hormonas

producto del déficit de insulina.

Esta alteración endocrina condiciona una serie de manifestaciones metabólicas:

1) Hiperglicemia: Secundaria a una menor utilización de la glucosa y a una mayor producción endógena,

por incremento de la neoglucogenia y glicogenolisis. La hiperglicemia produce una hiperosmolaridad

extracelular y deshidratación celular compensatoria, que a nivel encefálico se expresa con compromiso de

conciencia.

2) Deshidratación: El incremento de la glucosa en el filtrado glomerular, aumenta la carga tubular

superando la capacidad máxima de reabsorción. Como consecuencia de ello se produce glucosuria y

diuresis osmótica, perdiendo agua entre 50-100 ml/kg de peso. En los casos más severos se desencadena

un shock hipovolémico.

3) Desequilibrio electrolítico: Como consecuencia de la diuresis osmótica hay importantes pérdidas de

electrolitos: 7 a 10 mEq de sodio, 3 a 5 mEq de potasio, 5 a 7 mEq de cloro, 1 mmol de fósforo y 0.5-0.8

mEq de magnesio, todos expresados por kg de peso. Pese a ello, las concentraciones plasmáticas pueden

estar levemente bajas o normales, existiendo una correlación inversa entre los niveles de sodio y la

glicemia. Los niveles del cloro son habitualmente normales. Las concentraciones plasmáticas de potasio

y fósforo, electrolitos intracelulares, se encuentran normales o altas y ello se explica por su salida

acompañando la movilización de los sustratos endógenos. En el caso del potasio, juega también un rol

importante el mecanismo tampón celular para mantener el equilibrio

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