Conceptos generales de la Ventilación mecánoca

CONCEPTOS GENERALES DE LA VM

La VM nace de la necesidad del individuo por apoyar o en algunos casos reemplazar completamente  la ventilación que nos está dando fisiológicamente el cuerpo humano y que nos damos cuenta que nos falla cuando somos sometidos a ciertos recorto?? Por ejemplo como algo tan básico por ejemplo nadar debajo de piscina y no se puede aguantar la respiración es porque algo pasa y necesito oxígeno, necesito energía que está formada por el sistema respiratorio y esto es muy importante y básico saber que tenemos un sistema respiratorio que tiene ciertas característica como por ejemplo las unidades bronquiales que tiene características que asumimos como cilíndricas, lo que hablaba el doctor Bujedo de la elastancia, la distencibiliad del pulmón todas las características generales  del aparato respiratorio como tal, tenemos que nunca perder de vista cuando hablamos de la VM cuál es la esencia de la fisiología respiratoria. Lo otro importante es el comando neurológico de la ventilación que eso también no es solamente el aparato respiratorio como tal sino  que es lo que pasa con el aparato de control el sistema nervioso y el muscular. Y lo que también decía Guillermo partir por esta relación de equilibrio que es la ecuación del movimiento respiratorio que en termino generales, en forma simplificada podrimos establecer que hay presiones que vienen por parte del paciente y otras  generadas  por el ventilador y esa relación de equilibrio va a estar asociada con la elastancia y volumen  el flujo en estricto rigor y la resistencia y el flujo tbn  , osea hay en definitiva una carga elástica y una resistiva que es necesario vencer para lograr en el otro lado de ecuación un determinado volumen y una ventilación eficiente para el paciente. Entonces nosotros Programación del ventilador mecainoc determinar cuanle son las cargas como para establecer lo que el paciente  realmente necesita entonces ahí finamente vamos a establecer cuanta presión es la que necesita el ventila, y cuanto volumen  etc y cuanto va a ser el trabajo por parte del paciente.

Vamos a ver tres imágenes clásicas, clasificación de la falla:

• Un automóvil con el chofer dormido, todos los cuadro que requieren VM en los cuales teniendo una buena estructura del sistema respiratorio teniendo un buen sistema muscular no hay una buena conducción neurológica falla de conducción entonces esto va desde los pcte que están sometidos a anestesia y deben controlarse la ventilación durante el acto quirúrgico hasta el pcte que tiene una disección medular completa y que de por vida va a necesitar VM entonces son paciente cuya característica es donde la estructura general del sist. respiratorio esta indemne o en buenas condiciones sin embargo como no hay un buen control neurológico hay que asistir la ventilación. Ejemplo compromiso de conciencia, intoxicación por droga, accidente vascular y guillain barre.
• Un automóvil con un neumático desinflado, fallas estructurales acá se incorpora al pcte politraumatizado por ejemplo fx de costillas un torax volante, donde la estructura es insuficiente para mantener la respiración, problemas a nivel de vía área cuadros obstructivo severos hipersecretores severo llevan a insuficiencia respiratoria y hay que conectarlos a VM, los problemas parenquimatosos todas la neumonías, bronconeumonías extensa lo que hablábamos de A1H1 todos los que son los cuadros respiratorio que llevan a VM pero con compromiso pulmonar.
• Automóvil sin combustible, falla energética, fatiga de musculatura respiratoria, que podrían tener un estructura relativamente indemne o al menos operativa pero que entran en fatiga y aquí tenemos los paciente con patología neuromuscular que hay muchos en el programa AVNI en estos momentos que el soporte ventilatorios está dado por su patología, son paciente que muchas veces se asisten ventilatoriamente solo en la noche pero esencialmente por la fatiga muscular.

En todo pcte que está conectado a VM ustedes pueden aplicar esta clasificación, muchas veces son combinación de dos  ellas como por ejemplo pcte con patología neuromuscular que tenga una escoliosis severa, con fatiga de la musculatura hay una falla estructura dada por la escoliosis y una falla energética por la fatiga muscular. Identificar la causa por que el pte se está ventilando nos ayuda mucho porque es el punto de partida, al saber porque se ventila nos lleva a la otra pregunta que es como se ventila.

En el año 1994 aparece publicado el trabajo de un consenso de expertos que establecieron una nomenclatura que se usa actualmente para la clasificación de los modos ventilatorios principalmente y para establecer que es lo que significa cada cosa en VM, antes de eso estaban los norteamericanos, alemanes, italianos y hasta los japoneses metían la cuchara en todo lo que VM y así como no había un estandarización para lo que son tubos endotraqueales y conexiones de la terapia respiratoria la nomenclatura era confusa entonces este conceso ordeno bastante la terminología y además habla de objetivos fisiológicos y objetivos clínicos de la VM, para que se ventila el pcte

• Objetivos fisiológicos:

1. Manejo o apoyo del intercambio gaseoso pulmonar lo que se quiere hacer es mejorar la ventilación alveolar y para ello los índices que tengo yo de control son el manejo de la PCO2 en relación con el PH lo que hablábamos de que no es tan terrible tener un PCO2 elevada siempre que el PH se mantenga dentro de los rangos más o menos normal, el PH hasta de 7,30 es tolerable en VM. El otro gran índice que se utiliza para verificar que hay una mejoría en la oxigenación arterial son los gases en sangre, PaO2 y el índice clínico más usado lejos en la saturación de O2.
2. Aumento del volumen pulmonar, el pcte necesita un aumento del volumen pulmonar y ahí lo que necesitamos es generar una inflación pulmonar inspiratoria que se expanda el pulmón y lo otro para lo que queremos aumentar el volumen pulmonar es para mejorar la CRF y eso ya sabemos hace tiempo que el PEEP es uno de los responsable de ese efecto.
3. Manejo o disminución del trabajo respiratorio

Estas son las 3 grandes causas por las cuales se maneja un paciente en VM

• Objetivos clínicos, porque se ventila el pcte y que es lo que tenemos que verificar en la clínica

1. Revertir la hipoxia, el paciente con un llego insuficiencia respiratoria  llego con una PO2 Baja y saturaciones baja y de acuerdo a lo estamos haciendo se revirtió el cuadro se cumple el objetivo.
2. Acidosis respiratoria, mucho de estos pacientes llegan con una clara descompensación y esta se refleja en una acidosis respiratoria y una vez que se ventila al pcte esto se compensa
3. Alivio del distrés respiratorio
4. Prevención o revertir atelectasias
5. Prevenir o revertir la fatiga muscular
6. Permitir la sedación y bloqueo neuromuscular (cuando el paciente va a pabellón)
7. Disminuir el consumo de oxígeno a nivel miocárdico y sistémico (pcte infartado)
8. Disminución de la presión intracraneana (pcte TEC, edema cerebral)
9. Estabilización de la pared torácica (pcte politraumatizado)

La clasificación de los ventiladores mecánicos (conceso)

De acuerdo a la presión generadora del ciclo se dividen los ventiladores en los generadores de presión negativa extratorácica y presión positiva intratorácica estos son los que se usan ampliamente, los otros se usaron en un comienzo.

Flujo

El flujo esta relacionando el volumen que circula por unidad de tiempo y lo habíamos aplicado al paciente, nosotros como kinesiólogos como regulamos el flujo. Un flujo alto requiere de un tiempo corto para ingresar una gran cantidad de aire y en un flujo bajo nosotros podemos regular la salida, el tiempo de salida de un mismo volumen. El volumen no cambia, lo que cambia es el tiempo en el cual se alcanza para alcanzar un volumen y eso es lo mismo para la inspiración como para la expiración ósea cuanto se demora el equipo en entregar un volumen determinado y cuanto se demora el paciente en exhalar el mismo volumen. Este volumen siempre va a estar generando una presión, a mayor volumen mayor presión y este concepto es muy utilizado en el ventilación pediátrica donde se usan mal las presiones y en el adulto no la variable que se general o la variable independiente en el volumen (la que se ajusta) y la dependiente es la presión, yo no regulo la presión sino que esta es el resultado de la regulación del volumen  esta es la presión volumétrica. En el paciente pediátrico esto es al revés yo ajusto la presión y obtengo como resultado el volumen.

Hay dos grafica que es importante aprender de forma simultánea, la gráfica presión-tiempo y la gráfica-flujo tiempo

Como actúa un ventilador mecánico, se programa un determinado volumen, el ventilador abre la llave de flujo, esto significa pensado en un llave esté abre o da 3 vueltas o en ese caso piense ustedes que el flujo aumento rápidamente de un valor cero a un valor X supongamos que llego a 40 l/m eso es equivalente a que la llave se abrió una vuelta no más y sale el chorro de un viaje, entonces piensen ustedes lo que pasa si ustedes están llenado una bolsa de plástico con agua al abrir la llave sale el chorro grande de gas y se mantiene en el tiempo esa es la explicación de esta forma cuadrada, entonces aumenta y se mantiene por un tiempo determinado, se mantiene porque simultáneamente al pasar un flujo vamos a hablar de un fluido vamos a imaginarnos el agua al estar llenando la bolsa plástica aumenta la presión, eso es lo que se ve acá, va aumentando la presión de la vía área mientras el flujo sigue corriendo, pero fíjense que el aumento de presión es gradual porque ustedes están distendiendo un cuerpo elástico son las vía áreas ósea el pulmón del paciente por lo tanto es elástico por lo tanto no es aumento vertical sino que gradual. Entonces aumenta la presión progresivamente hasta que se alcance el volumen programado supongamos que tenemos un guante y lo llenamos de agua hasta que alcance un volumen determinado por lo tanto una presión determinada que sería la presión inspiratoria máxima en ese momento cuando ya se alcanza la presión yo corto la llave y esta la corte de un viaje y eso se ve porque cae el flujo pero no baja a cero, el volumen está dentro de los pulmones del paciente y se produce una caída de presión que tiene que ver con presencia o ausencia del flujo este concepto también es bien importante, entonces fíjense que la presión volumétrica ustedes tienen esta caída, la presión inspiratoria máxima se logra con el flujo abierto en su valor máximo, cuando yo cierro el flujo se produce esta caída de presión y se establece un segunda presión que es la presión de pausa que la utilizamos para medir la función pulmonar. Entonces abrimos la llave la mantenemos abierta y después la cortamos eso genera este fuljo cuadrado, fíjense que este flujo tiene el mismo valor en toda la fase inspiratoria por lo tanto se habla de un flujo constante, entonces la presión va aumentando pero el flujo es el mismo por lo tanto en ventilación volumétrica el flujo es constante, se cortó el flujo  bajo la presión se hace la presión de pausa la llave sigue cortada y cuando pasa el tiempo de pausa (también se regula) y ahí finamente se abre un dispositivo que tienen todos los ventiladores que se llama válvula exalatoria  que retiene la presión  adentro se abre y la presión cae al nivel más alto, cuando cae la presión sale el gas del paciente y se devuelve al ventilador mecánico lo cual explica que la curva de flujo adquiere un valor negativo esta curva de flujo vuelve a su nivel basal para prepararse para un nuevo ciclo.  

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