Consideraciones eticas sobre el aborto terapeutico

CONSIDERACIONES ETICAS SOBRE EL ABORTO TERAPEUTICO

La interrupción voluntaria de un embarazo antes de la viabilidad fetal cae dentro de lo que se considera un aborto provocado. Todos los abortos provocados, en razón al objeto mismo del acto, es decir la realización de una acción que tiene por consecuencia la muerte de un ser humano, aparecen constituyendo actos éticamente ilícitos si se les analiza en forma independiente de la intención del ejecutante y de las circunstancias que lo rodean.

Existen situaciones clínicas frecuentes que derivan en acciones médicas que, si son analizadas sólo considerando la acción física misma, podrían corresponder a lo que se considera un aborto terapéutico. Por acción física entendemos la maniobra instrumental desprovista de la intencionalidad del agente y del libre albedrío de éste para hacerla. El presente trabajo pretende reflexionar sobre circunstancias y motivaciones del médico tratante bajo las cuales dicha acción no constituiría un aborto provocado, sino que una acción terapéutica lícita. Trataré de presentar, a la vez, un procedimiento de análisis de cada situación clínica en particular tendiente a determinar su licitud ética.

Definiciones y clasificaciones

Para centrar el problema, es útil precisar algunas definiciones. De acuerdo a su finalidad y circunstancias, los abortos provocados han sido clasificados en los siguientes tipos:

• Aborto libre. Es el aborto realizado bajo el supuesto derecho que tendría la mujer para interrumpir su embarazo. Se invocan una serie de motivaciones, las más frecuentes son las económicas o sociales. Bajo este concepto, algunos aceptan como suficiente la voluntad de la mujer y bastaría el hecho de ser un embarazo no deseado.

• Aborto eugenésico. Es aquel que pretende la eliminación de un feto cuando se puede predecir con probabilidad o certeza que nacerá con un defecto o enfermedad.

• Aborto por razones médicas o terapéutico. Es aquella interrupción voluntaria de un embarazo antes de la viabilidad fetal por razones de salud materna.

• Aborto por motivaciones mixtas. Se refiere a la llamada reducción fetal selectiva, que pretende eliminar algunos embriones en el caso de embarazos múltiples, con el fin que otros tengan mejor probabilidad de sobrevivir.

Aborto por razones médicas o terapéutico

Es la interrupción voluntaria de un embarazo antes de la viabilidad fetal (23 semanas o menos de 500 g) por razones de salud materna. Se invocan aquí razones de tipo preventivas y curativas. Serían preventivas en el caso que se considerara que la gestación podría agravar o empeorar el pronóstico de una enfermedad de base y curativa cuando se considera que el embarazo está causando un peligro para la vida de la madre. Por ejemplo, en el caso de enfermedades psiquiátricas, se considera preventivo el evitar una descompensación psicótica postparto y curativo el impedir un eventual suicidio en el caso de rechazar la solicitud del aborto.

Dificultades de la definición. El concepto de aborto terapéutico es muy amplio, ya que diferentes autores consideran como tal:

• Sólo casos en que el embarazo esté poniendo en peligro la vida de la madre.

• Cuando agrava el pronóstico materno en casos de alguna enfermedad.

• Cualquier aborto provocado. Cito aquí a Benjamín Viel: "Si Salud para la OMS es la condición de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad. Ante tal definición me pregunto, ante una mujer que solicita aborto y que está físicamente sana, ¿está acaso mental o socialmente sana? Si no lo está tendría su salud alterada y si la tiene, la medicina debe ayudarla. Al aceptar tal definición todo aborto inducido es terapéutico".

• Cualquier aborto provocado por un médico. Como los médicos realizan terapias, cualquier aborto realizado por un médico sería terapéutico.

En este trabajo no voy a considerar las dos últimas definiciones, una por ser demasiado amplia y la otra porque evidentemente no todas las acciones de los médicos corresponden a terapias.

En cátedras de Obstetricia de nuestro país, tanto de la Universidad de Chile como de nuestra Facultad, se enseña que la indicación de aborto terapéutico no se ha planteado desde hace por lo menos treinta años. En el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en la década entre los años 1930-1940, las únicas indicaciones de aborto por razones médicas eran tuberculosis materna, valvulopatía (estenosis mitral) e hiperemesis gravídica severa. Sin embargo, siguen presentándose con frecuencia situaciones cuya resolución por parte del médico podría, de acuerdo a la definición, constituir un aborto del tipo terapéutico. A continuación presentaré tres casos reales de cierta frecuencia en nuestro medio.

Casos Clíncos

Caso 1

Paciente de 29 años, con antecedentes de una infertilidad primaria de origen tuboperitoneal. Dos años atrás fue sometida a una microcirugía tubaria, en la cual se encontró una obstrucción tubaria bilateral, lográndose realizar una reanastomosis en ambas trompas, quedando ambas permeables. Consulta por una amenorrea de más o menos 7 semanas y una prueba de embarazo positiva. Su médico le realiza una ecografía transvaginal en la cual no encuentra un saco gestacional dentro del útero, sin embargo en el anexo izquierdo lo aprecia claramente, con un embrión con actividad cardíaca visible y una biometría de acuerdo con 7 semanas de gestación, sin encontrar fluido libre en el fondo de saco de Douglas. El médico tratante le indica que lo mejor para conservar esa trompa y su fertilidad, es inyectar inmediatamente metotrexate al saco gestacional mediante un trócar guiado por ultrasonido.

Caso 2

Paciente de 31 años, portadora de un dispositivo intrauterino desde su último parto. A pesar de él se embaraza y consulta de urgencia a las 16 semanas de gestación, por pérdida de líquido amniótico en forma evidente. Una ecografía muestra el feto vivo, un oligoamnios severo y el dispositivo intrauterino retroplacentario. Es hospitalizada. A los dos días aparece fiebre y se hace el diagnóstico de infección ovular. El médico le dice que es necesario interrumpir el embarazo por el riesgo que ella corre.

Caso 3

Paciente de 27 años, con antecedentes de un embarazo anterior gemelar, interrumpido a las 27 semanas debido a una preeclampsia severa y edema pulmonar. Posteriormente, en un segundo embarazo, a las 24 semanas presenta una crisis hipertensiva con proteinuria +++. Se intenta tratamiento con hidralazina endovenosa. Una ecografía muestra una estimación de peso fetal de 400 g. A pesar del tratamiento médico, existe un compromiso materno progresivo con radiografía de tórax compatible con congestión pulmonar, proteinuria de 8 g por litro. Se decide interrupción del embarazo, obteniendo un recién nacido de 400 g que fallece. La paciente presentó una tensión arterial normal a los 10 días postparto.

Formulación del problema

Si utilizamos la definición de aborto terapéutico reconocida universalmente, debiéramos considerar como abortos de ese tipo las interrupciones de los embarazos en los tres casos presentados, ya que en todos ellos se trata de interrupciones voluntarias de la gestación antes de la viabilidad fetal y por razones de salud materna.

Sin embargo, para el análisis de un problema ético-clínico no basta con evaluar si una intervención clínica corresponde o no con una definición; las definiciones son demasiado amplias para un caso particular o, dicho de otra manera, los casos clínicos concretos en los que nos corresponde decidir no son definibles. Corresponde pues, un análisis individual y profundo de cada caso, tratando de incluir todos los aspectos que constituyen un acto en cuanto ético.

Intento de solución

Examinemos lo que tienen en común y lo que diferencia a cada caso presentado. Comparten todos ellos un conflicto entre el bien que le corresponde en justicia a la madre y a su hijo. El médico puede realizar ciertos actos en beneficio de uno, del otro, y también de ambos, y duda sobre cuál o cuáles efectuar o no efectuar.

Los elementos a considerar en el análisis ético son la jerarquía de valores y principios involucrados, la información clínica éticamente relevante, la decisión de la madre, adecuadamente informada, y la adecuada ponderación de los elementos anteriores, junto a circunstancias particulares.

Valores o principios en juego. Son los siguientes:

• Respeto a la vida. En los tres casos la interrupción del embarazo significa la muerte del embrión. También parece existir un riesgo vital para la madre, riesgo que no existiría sin ese embarazo.

• Principio de beneficiencia. La obligación del médico es buscar el bien en lo que a salud de sus pacientes se refiere. Es necesario considerar que en cada uno de estos casos existen dos pacientes.

• Principio de autonomía. La madre tiene derecho a participar en las decisiones terapéuticas que le conciernen a ella y también a su hijo, en forma subrogada. No olvidar que el feto tiene también autonomía, aunque no pueda ejercerla.

• Principio de justicia. Como seres humanos, ambos tienen igual derecho a la vida y a acciones

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