DOCUMENTO DE INVESTIGACION

Nombre: Peña Loperena Luis Ángel

Edad: 35

Sexo: M

Fuente de información: paciente

Procedencia: Lerma Edo, Mex.

Hora:  8:00 hrs

Datos Subjetivos:

Disnea debido a: No

Tos  productiva /seca: No

Dolor asociado con la respiración:

 No

Fumador:

No

Desde cuando fuma/ cuántos cigarros al día/ varía la cantidad según su estado emocional:

Datos Objetivos:

Registro de signos vitales y características:

dentro de parámetros normales de acuerdo a su edad                                                          

FC-86  FR-20  Tem.36.3  T/A- 124/83

Tos productiva /seca:

 No

Estado de conciencia: alerta

Coloración de piel/lechos ungueales/peribucal:

ligera palidez tegumentaria  

Retorno capilar 2 segundos

Circulación del retorno venoso: llenado capilar adecuado

Otros:

Diagnósticos de Enfermería

Perturbación del campo de energía R/C dolor M/P cambios de temperatura (calor, Frio).

Planeación (objetivos)

Observar signos y síntomas de deshidratación

Mantener un estado de hidratación adecuado.

Vigilar datos de dolor y signos de  infección

Reconocer la preocupación familiar y la necesidad de información y apoyo.

Ejecución

Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar. todos los datos importantes y significativos.

Evaluación

Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las áreas estudio.

El paciente ha alcanzado el resultado esperado, en relación a los objetivos marcados.

Datos subjetivos

Dieta habitual ( tipo)

pollo 1 vez a la semana, sopa 2 veces a la semana, frijoles 2 veces a la semana, fruta tales como plátano,  manzana verdura ejote, calabaza, papa

Número de comidas diarias

tres veces al día

Trastornos digestivos

 No

Intolerancia alimentarias/ Alergias

Ninguna

Problemas de la masticación y deglución

No

Patrón de ejercicio

Cada tercer día corre o juega futbol.

Datos Objetivos

Turgencia de la piel:

elasticidad

Membranas mucosas hidratadas/ secas:

 Hidratadas

Características de uñas/cabello:

Limpio hidratado limpias y cortas

Funcionamiento neuromuscular y  esquelético:

Limitación miembro superior derecho por aplastamiento.

Aspecto de los dientes y encías:

Encías rosadas aspecto saludable dientes blancos dentadura completa.

Heridas, tipo y tiempo de  cicatrización:

Herida en antebrazo derecho con lesión muscular y tendinosa por aplastamiento.

Otros:

Diagnósticos de Enfermería

Deterioro de la ambulación R/C dolor M/P  deterioro de la movilidad

Planeación (objetivos)

Permite a la persona participar en su propio cuidado garantiza la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales ofrece atención individualizada continua y de calidad ayuda a identificar problemas únicos de la persona.

Ejecución

Ayudar a la persona para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad las intervenciones son personalizadas, dependiendo de los principios fisiológicos, la edad, la formación cultural, el equilibrio emocional, la capacidad física y mental del paciente.

Evaluación

La persona se beneficia del uso del proceso de enfermería define el ámbito de la práctica de enfermería identifica normas de atención mayor satisfacción laboral y desarrollo profesional. Ayuda a determinar los criterios que indican los niveles de independencia mantenidos y/o alcanzados a partir de la ejecución.

Permite a la persona conseguir su independencia máxima en la satisfacción de las 14 necesidades lo más rápidamente posible.

La enfermera y la persona deben establecer si el plan ha sido efectivo y si hay algún cambio en el mismo.

Datos Subjetivos:

Hábitos intestinales:

evacuación dos veces al día, orina de 3 a 4 veces al día

Características de las heces/orina/ menstruación:

Últimamente su color café claro, orina clara sin olor.

Historia de hemorragias/enfermedades renales/otros:

No

Uso de laxantes: No

Hemorroides: No

Dolor al defecar/menstruar/orinar:

No

Como influyen las emociones en sus patrones de   eliminación:

refiere sentirse tranquilo sin ningún tipo de alteración en su eliminación

Otros:

Datos Objetivos:

Abdomen, características:

perístasis  presente tejido graso moderado

Ruidos intestinales:

No se escuchan.

Palpación de la vejiga urinaria:

en adecuada condición en tamaño

Orina, cantidad y características

Color amarillo claro, volúmenes  de 100 a 150  ml por micción.

Evacuación, cantidad y características

Color café  

Otros:

Diagnósticos de Enfermería

Planeación (objetivos)

Ejecución

Evaluación

Datos Subjetivos:

Adaptabilidad a los cambios de temperatura:

Si

Ejercicio, tipo y frecuencia:

camina diario aunque no tiene un tiempo especifico

Temperatura ambiental que le es agradable:

prefiere estar en áreas donde hace calor

Datos Objetivos:

Temperatura en grados  centígrados

36.8 más o menos

Características de la piel:

Transpiración:

Condiciones del entorno físico:

se escucha mucho ruido, es muy caluroso.

Otros:

No

Diagnósticos de Enfermería

Temperatura corporal por debajo del rango normal  R/C enfermedad M/P  temperatura corporal por debajo del rango normal /frialdad de la piel

Planeación (objetivos)

Hacer que las personas con tendencia a la hipotermia se tomen la temperatura una vez al día en épocas de clima frío.

Enseñar a tomar comidas nutritivas y a evitar el alcohol.

Estimular las relaciones sociales para que los demás puedan darse cuenta de las situaciones potencialmente peligrosas durante las épocas de clima frío.

Recomendar una temperatura ambiente en el domicilio por encima de 20ºC.

Asegurarse que dispone de ropa de abrigo adecuada.

Ejecución

Preguntas importantes para elaborar la historia clínica del paciente:

Reacción ante el clima frío o caluroso.

Temperatura en su domicilio.

Condiciones del entorno y modo de vida.

Grado de actividad física.

Formas de protegerse del frío y del calor.

Si tiene prescrito algún tratamiento médico para la exposición al frío o al calor.

Antecedentes de enfermedad.

Evaluación

Es muy importante educar al paciente como a sus familiares, y especialmente aquellos que viven en un ambiente inapropiado o tienen una educación insuficiente.

Esta educación debe centrarse en hacer que las personas sean conscientes de los riesgos para la salud que comportan las alteraciones en la regulación de la temperatura.

Los pacientes con riesgo deben recibir una educación especial acerca de lo susceptibles que son a la hipotermia y a la hipertermia, y sobre los síntomas que indican la presencia de problemas en la regulación de la temperatura. Los problemas, y depende en gran medida de la educación de la sociedad, tanto de los jóvenes como de los mayores.