Diabetes en el Servicio de Urgencias: Agudo Cuidado de pacientes con diabetes

Diabetes en el Servicio de Urgencias: Agudo Cuidado de pacientes con diabetes

1. Candace D. McNaughton , MD ,

2. Wesley H. Auto , MD y

3. Corey Slovis , MD

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BREVES

Este artículo revisa los más comunes y de inmediato las condiciones relacionadas con la diabetes que amenazan la vida que acuden a urgencias hospitalarias: cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar hiperglucémico, y la hipoglucemia. También se ocupa de la evaluación de los pacientes con hiperglucemia y sin diagnóstico previo de diabetes.

D iabetes es una condición común, afectando a> 20% de la población estadounidense mayor de 60 años. 1 Los pacientes con diabetes, particularmente aquellos con menor nivel socioeconómico o el acceso limitado a la atención primaria, buscan con frecuencia la atención en los servicios de urgencias hospitalarios. 2 - 6 En este artículo revisaremos los más comunes y de inmediato las complicaciones relacionadas con la diabetes que amenazan la vida ven en los servicios de urgencias: cetoacidosis diabética (CAD), hiperglucémico hiperosmolar estado (HHS), y la hipoglucemia. También se abordará la evaluación de los pacientes con hiperglucemia y sin diagnóstico previo de diabetes.

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Crisis Hyperglycemic: CAD y SHH

La CAD es responsable de> 110.000 hospitalizaciones al año en los Estados Unidos, con la mortalidad varía de 2 a 10%. 7 - 9 . HHS es mucho menos común, pero confiere una mayor mortalidad 10 En ambas enfermedades, la mortalidad está muy relacionada con comorbilidades subyacentes tales como la sepsis. 11

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La presentación clínica

CAD y SHH se caracterizan por una deficiencia de insulina absoluta o relativa, que impide que el cuerpo metabolizar los hidratos de carbono y los resultados en la hiperglucemia severa. Como los niveles de glucosa en sangre se elevan, el umbral renal de la glucosa se siente abrumado, y la orina se vuelve más diluida, lo que lleva a la poliuria, deshidratación y polidipsia.

Los pacientes con CAD clásicamente presente con la tríada de la hiperglucemia no controlada, acidosis metabólica, y el aumento de la concentración de cetona corporal total. Por otro lado, el HHS se define por alteración del estado mental causado por hiperosmolaridad, deshidratación profunda, y la hiperglucemia grave sin cetoacidosis significativa ( Tabla 1 ). 9 , 12

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Evaluación inicial

Los pacientes con hiperglucemia grave deben someterse inmediatamente a evaluación y estabilización de su vía respiratoria y el estado hemodinámico. La naloxona, para revertir posibles sobredosis de opiáceos, debe ser considerada en todos los pacientes con mentación alterado. La tiamina, para el tratamiento agudo de la encefalopatía de Wernicke, se debe considerar en todos los pacientes con signos de malnutrición. En los casos que requieren intubación, la succinilcolina paralítico no debe utilizarse si se sospecha de la hiperpotasemia, ya que puede elevar aún más aguda de potasio.

Evaluación inmediata también incluye la colocación de los pacientes en un monitor cardíaco y de oxígeno, así como la obtención de los signos vitales, una glucosa por punción digital, (IV) el acceso intravenoso, y un electrocardiograma para evaluar la presencia de arritmias y signos de hiper e hipopotasemia.

El diagnóstico diferencial de la crisis de hiperglucemia incluye el "Five yoes": infección, infarto, infantil (embarazo), la indiscreción (incluyendo la ingestión de cocaína), y la falta de insulina (la falta de adhesión o una dosis inadecuada). Además de la historia clínica y la exploración física, las pruebas diagnósticas deben incluir un gas venoso de la sangre, 13 - 15 hemograma completo, pruebas metabólicas básicas y análisis de orina, una prueba de embarazo en orina debe ser enviado a todas las mujeres en edad fértil.

Los pacientes críticamente enfermos deben someterse a pruebas adicionales como clínicamente indicado, incluyendo un completo panel metabólico, la osmolaridad sérica, fosfato, lactato y marcadores cardíacos en los pacientes de mayor edad. Niveles de una pantalla de orina de drogas, a nivel de alcohol en la sangre, y la aspirina y el paracetamol se deben enviar para cualquier paciente con inexplicable CAD y todos los pacientes con HHS. Evaluación para la infección o lesión se debe guiar por la historia y el examen físico. Osmolaridad sérica eficaz debe ser calculado ( tabla 1 ). El sodio sérico corregido se calcula por la disminución de sodio en suero medido por 1,6 mEq / L por cada aumento de 100 mg / dl de glucosa en sangre a través de una línea de base de 100 mg / dl 16 , 17 ; por cada aumento de 100 mg / dl de incremento en la glucosa en sangre> 400 mg / dl, sodio en suero medido se reduce por un adicional de 4 mEq / L. 18

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Tabla 1.

El diagnóstico de la HHS y la CAD

Aunque CAD y SHH comparten algunas características similares, deben ser tratados como entidades clínicas distintas con diferentes etiologías y tratamientos. Los pacientes con cetoacidosis diabética requieren insulina para revertir su cetoacidosis. Los pacientes con HHS requerir reanimación con líquidos en primer lugar, que puede o no puede necesitar insulina, y los que lo hacen rara vez requieren una infusión continua. Un algoritmo para la evaluación inicial y el tratamiento de los pacientes con CAD se puede encontrar en la Figura 1 .

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Líquidos por vía intravenosa

Los pacientes críticos con hiperglucemia severa resultante de la CAD o HHS deben ser tratados de inmediato con un bolo de solución salina normal. 11 , 19 , el déficit promedio del fluido para los pacientes con CAD es de 3-5 litros; reanimación con líquidos en pacientes jóvenes y sanos debe comenzar con un rápido bolo de 1 litro de solución salina normal seguido por una infusión de solución salina normal a 500 ml / hora durante varias horas. 11 , 19 - 21

Los pacientes con HHS son a menudo muy deshidratado, con un déficit de fluidos

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