MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO

MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO

2.1. Estabilización clínica del paciente intoxicado:

E l manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos asociados en su cuadro clínico.

El manejo propuesto contiene los siguientes pasos:

A. Vía aérea

B. Respiración

C. Circulación

D. Alteración del estado mental

E. Diagnóstico clínico

F. Antídoto-terapia

G. Descontaminación

H. Potenciar eliminación

I. Disposición

En el presente capítulo se darán algunas consideraciones y recomendaciones toxicológicas para cada uno de los eventos que componen la reanimación cardiopulmonar avanzada. El propósito de estas guías no es explicar cómo reanimar a un paciente sino dar una orientación en dicho proceso para realizar el manejo adecuado de cada etiología tóxica.

A. Vía aérea:

Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea, evaluar su capacidad para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la vía aérea de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD secundario, en caso de ser necesario, se debe asegurar la vía aérea con intubación endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicaciones por opioides y de flumazenil por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubación. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultáneamente a otras sustancias como cocaína o anticonvulsivantes.

B. Respiración:

Mantener permeable la vía aérea, observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial con el dispositivo bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera intubación, verifique la adecuada ventilación y oxigenación y, posteriormente, si lo considera, confirme la posición del tubo por medio de rayos X. Si el paciente respira de manera espontánea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresión del estímulo respiratorio central o puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; además se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de polipnea también se debe considerar la posibilidad de acidosis metabólica y en estos casos es necesario realizar gases arteriales. Todos estos datos son útiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientación hacia la posible etiología tóxica.

A continuación se presentan algunas medidas terapéuticas y el uso de algunos antídotos que en determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la vía aérea:

• Monóxido de carbono, gases inertes y dióxido de carbono: el uso de oxígeno es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y, además, se debe agilizar el uso de cámara hiperbárica cuando esté indicado en caso de CO.

• Cianuro: requiere antídoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipóxico a nivel celular.

• Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antídoto.

• Accidente ofídico Micrúrico, Crotálico o Lachésico: debido al compromiso respiratorio se necesita suero antiofídico, antimicrúrico o polivalente, según el caso.

• Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis química y desarrollo de edema pulmonar, la protección de la vía aérea para evitar su aspiración es fundamental y es urgente evaluar la vía respiratoria durante mínimo 6 horas posterior a la exposición.

• Paraquat (bipiridilo): es el único tóxico en el cual está contraindicado el uso de oxígeno.

• Inhibidores de colinesterasa: la administración de atropina disminuye las secreciones que pueden obstruir la vía aérea pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el antídoto.

• Alergias/Anafilaxia: el edema laríngeo y la hipotensión comprometen la vida del paciente. Se administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5 mg SC o 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos. En niños 0.01 mg/kg, máximo 0.1 mg. También se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del médico tratante según la severidad del caso.

En estos pacientes se requiere monitorizar la saturación de oxígeno y solicitar gases arteriales. Hay que tener en cuenta que la oximetría en el caso de intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numéricos normales que no corresponden con la oxigenación tisular.

C. Circulación:

Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presenta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo específico de acuerdo con los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensión arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realización de laboratorio clínico y toxicológico; así mismo, iniciar administración de líquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanálisis en caso de sospecha de tóxicos que tengan esta vía de eliminación. En pacientes hipotensos, con alteración de la conciencia y en quienes se necesite manejo estricto de líquidos se requiere colocar sonda vesical.

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