Diabetes mellitus tipo 2

AUDIO 1:

•  Toda sustancia se transporta a través de una membrana vía 2 mecanismos. Por transporte activo y pasivo, el pasivo dependiente de concentración (de mayor a menor), el activo contra el gradiente de concentración (de menor a mayor concentración).
• Existe otro transporte que es el facilitado, es el que utiliza la glucosa para atravesar la membrana, que es facilitado por transportadores, por carriers, en este caso son los GLUTs.
• Existen tres tipos de GLUTs:

El tipo 1, al que corresponden el GLUT1, GLUT2 y GLUT3, tienen alta afinidad por la glucosa, son transportadores que funcionan incluso cuando existe una baja concentración de glucosa, trabajando aun así la glucosa este baja. Se encuentran en vasos cerebrales, neuronas, son importantes para el tejido cerebral.

El GLUT 4 tiene una afinidad mediana por la glucosa y se incrementa esa afinidad en presencia de insulina, ese tipo de GLUT es el que se requiere cuando la glucosa aumenta en sangre y básicamente está en musculo, tejido adiposo e hígado, son los tres tejidos que intervienen en el metabolismo de la glucosa, captan glucosa en presencia de insulina y el musculo capta glucosa también cuando se ejercita, incluso en ausencia de insulina, por eso a los que tienen diabetes e les exige hacer ejercicio porque pueden bajar glucosa en ausencia de insulina, el ejercicio puede imitar los efectos de la insulina en este GLUT.

El GLUT 2, que es la clave para entender que ocurre en diabetes, es el único GLUT que tiene una afinidad baja por la glucosa, es decir cuando la glucosa esta baja no responde ese GLUT, cuando la glucosa esta alta recién funciona, esta principalmente en célula beta. ¿Cómo actúa?....este es un transportador de glucosa, normalmente se encuentra dentro de la célula y cuando viene el estímulo el transportador se expresa en la membrana para que el GLUT deje pasar glucosa, esto lo hace cualquier GLUT.

Este es el receptor de la insulina, la molécula de insulina tienen 2 cadenas alfa y beta, pero el receptor de la insulina tienen 4 cadenas: 2 betas que anclan a la membrana y 2 alfas que ligan a la insulina, unidas cada par por puentes disulfuro y cada cadena beta tiene un residuo de tirosina que tienen que autofosforilarse, degradarse ese enlace para que el receptor se active, eso ocurre cuando la insulina llega, después recién los GLUT salen para expresarse en la membrana.

El ejercicio permite que todo lo anterior pase sin necesidad de insulina. El musculo que cuando hace ejercicio convierte esa glucosa en energía, pero quien aumenta al musculo? Ahí si la insulina por esta puede meter glucosa a la célula sin desgaste físico, es decir sin que la célula lo convierta, en cabio el ejercicio solo repone lo que está usando.

Que pasa en el GLUT2? Solo si la glucosa sube el GLUT 2 permite el paso de la glucosa dentro de la célula, dentro ocurre glucolisis y genera ATP, el aumento de ese ATP hace que el canal de K+ se cierre y la célula beta se despolariza haciendo que el calcio extracelular ingrese, ese calcio dentro de la célula es un estímulo para que se secrete insulina ya formada.

Recordar:

El principal estímulo para la secreción de insulina es la hiperglicemia cuando comemos porque la glucosa se eleva en sangre, sale la insulina y la lleva a los tejidos, también guarda en tejido adiposo, hígado, musculo como grasa y glucógeno.

Principal inhibidor fisiológico de la insulina es al hipoglicemia, si no comemos, la glucosa cae y la insulina no sale.

Otra vez: cuando aumenta la glicemia, se libera insulina ya formada que se encuentra en gránulos de secreción como toda hormona proteica, el cual existe como una insulina con su cadena alfa y beta y un péptido c que forman juntas la proinsulina. La molécula de insulina se forma a partir de una preproinsulina, que luego pasa a una proinsulina, de esa forma se encuentran en los gránulos de secreción, de allí unas proteasas rompen los enlaces de la insulina (con sus dos cadenas) y del péptido C, de modo que ambos se secretan en cantidades equimolares, el detalle es que el tiempo de vida media del péptido C es mucho más prolongado, por lo que se usa para el dosaje de secreción endógena de insulina. En DM1 no tiene péptido c (péptido c < 0.5). el ingreso de calcio a la célula beta promueve la secreción de insulina ya formada, pero también la producción de nueva insulina

La inulina es la principal sustancia anabólica conocida (de ladrillos construye muros), de glucosa → glucógeno, de ac. Grasos → lípidos, de aminoácidos → proteínas. Entonces es proanabólica y es anticatabólica, entonces forma grasa, proteínas, glucógenos. Exactamente lo contrario pasa cuando la glucosa cae; las grasas se empiezan a degradar, proteínas se degradan y el glucógeno también. Por tanto un sujeto que tiene poca insulina baja de peso, el que tiene mucha insulina sube de peso.

La diabetes es un síndrome que va con un factor común: hiperglicemia crónica, ejm: hoy dosa 500 y mañana 80 es diabetes? Noo, tiene que ser glucosa crónicamente alta. Entonces la característica de un paciente con diabetes es la hiperglicemia crónica.

Normalmente el páncreas es una fábrica de insulina, el GLUT es una llave  para dejar pasar a la glucosa a la célula beta, si no hay insulina entonces tampoco habrá llaves, no entra glucosa y la célula se desnutre, la glucosa se acumula fuera de la célula, como la célula se desnutre en todos los tejidos hay polifagia, baja de peso, eso ocurriría en DM1.

En DM2 hay llaves pero el problema es el cerrojo  por predisposición genética o factores ambientales como la obesidad, en los cuales el receptor no funciona, no reconoce a la glucosa, haciendo que la glucosa se acumule en el extracelular, y como la hiperglicemia es un estímulo para la secreción de insulina, por fid bag vuelve a aparecer más insulina porque la célula beta está bien, trabaja normal, entonces alguna que otra llave se va a abrir pero no todas, este fenómeno se conoce como resistencia a la insulina. El problema de un diabético tipo 1 el problema está en la fábrica, hipoinsulinemia, en un diabético tipo 2 el problema está en la chapa, la resistencia a la insulina va con hiperinsulinemia, ante tanta insulinemia ocurre una acumulación de grasas de allí que la obesidad funciona como un factor predisponente pero puede actuar como un factor que perpetúe la enfermedad. Por todo esto en un paciente diabético tipo 1 la terapia será inulina o trasplante de célula beta, pero en un diabético tipo 2 al inicio la terapia será contrarrestar la resistencia a la insulina como la metformina, el ejercicio también bloquea la resistencia a la insulina también, en cuanto a la dieta lograra menos glucosa que se acumula fuera.

El receptor de la glucosa que más se afecta es el que se encarga de la glucogénesis, es el receptor de insulina más frecuente el que permite que GLUT 4 se exprese.

Muchos años atrás la persona come más, se ejercita menos, empieza a hacer resistencia a la insulina, la glucosa se eleva, para que no se eleve la insulina sale más, la célula beta trabaja más, es como un ciclo vicioso porque aumenta la insulina, entonces aumenta el peso y si aumenta el peso aumenta la resistencia a la insulina. Llega un punto en que la célula beta ya no puede más y la insulinemia empieza a caer a pesar de que la resistencia sigue, en este punto la glucosa se empieza a elevar, la glucosa posprandial que es la que más tiene que ver con la resistencia a la insulina, sigue la enfermedad y la insulinemia cada vez es menos, por su parte la glucosa se empieza a elevar más y más, siguen pasando los años y cada vez se tiene más resistencia a la insulina y menos insulinemia, esa es la historia natural…llegando al punto en que la cel. Beta produce mucho menos de lo que antes producía y llega a haber falla de célula beta cuando la glicemia es mucho más alta. La terapia de la diabetes esta en qué etapa de la evolución natural se encuentre. En una primera etapa estará indicado insulina? En realidad eso no tiene sentido porque al inicio hay insulinemia, pero cuando ya hay falla de cel beta ya no es suficiente dieta y ejercicio, ahí si ya debo usar insulina, pero por lo general se hace diagnostico como debut de diabetes en etapas avanzadas de la enfermedad a veces cuando ya están haciendo cetoacidosis.

Resistencia a insulina lleva a hiperinsulinemia, aparte de que la glucosa empieza a bajar se incrementa el tono simpático, hay hipertrofia vascular y también se incrementa la retención de Na+, efectos que llevan a hipertensión arterial. Entonces la diabetes y la hipertensión son eventos que tienen la misa base, el mismo evento fisiopatológico: la resistencia a la insulina. Cuando hay resistencia a la insulina hay hipertrigiceridemia, hay LDL alto, HDL bajo.

Si tiene hipertensión tiene más riesgo de hacer diabetes, si tiene hipertrigliceridemia también, entonces ambas enfermedades tienen una base común, y si tiene hiperinsulinemia entonces va a subir de peso, es imposible subir de peso si no hay insulina, la insulina hace subir de peso y antes de la enfermedad, lo hábitos dietéticos y el sedentarismo.

Nuestros antepasados cazaban y recolectaban, los varones se dedicaban a conseguir la comida, comían una vez a la semana, había que correr tras la comida, en ese entonces se formó el genotipo ahorrador en el cual los genes de células hepáticas, musculares y adiposas sabían que había que guardar energía porque luego no iba a haber, de ahí viene la insulina para guardar la comida e irla usando después, pero ahora todo es diferente para conseguir comida ya no se hace ejercicio, ya es más fácil ir a comprar en abundancia; pero el fenotipo ahorrador sigue presente pro lo que seguimos guardando como grasa, glucógeno.

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